سندرم اورمیک همولیتیک (HUS)

تعریف بیماری

سندرم اورمیک همولیتیک (HUS) یک بیماری جدی است که با سه ویژگی اصلی شناخته می‌شود: کم‌خونی ناشی از شکسته شدن گلبولهای قرمزخون، کاهش تعداد پلاکت‌ها (ترومبوسیتوپنی) و آسیب حاد کلیوی. این بیماری یکی از علل مهم نارسایی حاد کلیه در کودکان محسوب می‌شود اما می‌تواند بزرگسالان را نیز تحت تأثیر قرار دهد.  HUS به دو نوع اصلی تقسیم می‌شود: نوع شایع (مرتبط با تولید سم ناشی از میکربها ) و نوع غیرشایع (آتیپیک ). درک دقیق پاتوفیزیولوژی، علل، علائم بالینی، تشخیص و روش‌های درمانی این بیماری برای بهبود وضعیت بیماران بسیار اهمیت دارد.

گزارش مورد

کیس 1:

علی پسر ۴ ساله‌ای بود که  چند روز پس از خوردن یک ساندویچ همبرگر که به خوبی پخته نشده بود از ساندویچ فروشی کنار منزلش ، دچار درد شکم، تهوع و اسهال خونی شده بود. والدین او در ابتدا تصور می‌کنند که این علائم ناشی از یک مسمومیت غذایی ساده است و به او یک قرص معده و یک شربت ضد تهوع که در منزل داشتند میدهند. تهوع و اشتهای  کودک کمتر میشود وبدنبال آن کمی لبوی پخته میخورد. یک روز بعد علی دچار ادرار قرمز رنگ میشود و والدین کودک را نزد پزشک میبرند و پزشک رنگ ادرار را ناشی از مصرف لبو ذکر میکند و توصیه به مصرف بیشتر آب میکند.یک روز بعد ازآن، علی دچار عدم ادرار کردن ،ورم دور پلک و رنگ پریدگی و بی حالی میشود و والدین  به بیمارستان کودکان مفید  مراجعه میکنند

پس از بررسی‌های اولیه، پزشکان مشکوک به عفونت باکتریایی می‌شوند و آزمایش‌های بیشتری انجام می‌دهند. در آزمایشات کودک هموگلوبین پایین و لیز گلبول قرمز در لام خون محیطی  وکاهش پلاکت و افزایش کراتینین خون و گلبول قرمز و دفع پروتینین در ادرار مشاهده میشود.و بیمار با تشخیص **سندرم همولیتیک اورمیک (HUS)**  در بخش مراقبتهای ویژه بستری میشود .

با پیشرفت بیماری، فشار خون علی به شدت افزایش پیدا میکند و دچار تشنج میشود  و عملکرد کلیه‌های او به شدت کاهش پیدا می‌کند. پزشکان تصمیم می‌گیرند که او را تحت **همودیالیز** قرار دهند تا مواد زائد و سموم از خون او خارج شود. همچنین، درمان‌های حمایتی مانند تزریق خون، مایعات داخل وریدی و کنترل فشار خون برای او آغاز می‌شود.

امیر به مدت یک ماه در بیمارستان بستری می‌شود و در این مدت به طور منظم تحت همودیالیز قرار می‌گیرد. به تدریج، عملکرد کلیه‌های او بهبود می‌یابد و سطح کراتینین خونش به حد طبیعی بازمی‌گردد. پس از یک ماه، با حال عمومی خوب و بهبودی قابل توجه و با توصیه به عدم مصرف گوشت‌های نیم‌پز یا غذاهای مشکوک به آلودگی  ،  کودک از بیمارستان ترخیص می‌شود.با گذشت سه سال از اتفاق فوق در حال حاضر حال بیمار خوب است و علایمی از عود نداشته است.

کیس 2:

رضا، یک پسر ۶ ساله، با علائم خستگی شدید، رنگ پریدگی، کاهش اشتها، ادرار تیره و کاهش حجم ادرار بود که به بیمارستان  مفید مراجعه کرده بود. والدینش گزارش دادندکه این علائم طی چند روز گذشته  ایجاد شده است. رضا اخیرا دچار سرماخوردگی شده بود که پس از چند روز بهبود یافته، اما رنگ پریدگی و ضعف عمومی او باقی مانده بود.

سابقه خانوادگی:
رضا یک برادر ۲ ساله داشته که یک سال پیش به دلیل نارسایی کلیه، کم خونی شدید و کاهش پلاکت (ترومبوسیتوپنی) فوت کرده بود. در آن زمان، پزشکان نتوانسته بودند علت دقیق مرگ برادرش را تشخیص دهند، اما به خانواده گفته بودند که ممکن است یک بیماری ارثی نادر عامل این اتفاق بوده باشد.

معاینات اولیه و آزمایشات:
در معاینه فیزیکی، رضا دچار رنگ پریدگی، ضعف عمومی و تورم خفیف در پاها بود. فشار خون او کمی بالا بود و در آزمایشات اولیه، کمخونی شدید (هموگلوبین پایین)، کاهش پلاکت (ترومبوسیتوپنی) و افزایش سطح کراتینین (نشاندهنده نارسایی کلیه) مشاهده شد. وجود گلبولهای قرمز شکسته (شیزوسیت) در خون محیطی نیز دیده شد. این یافته ها همگی با تشخیص سندرم همولیتیک اورمیک (HUS) همخوانی داشت.

سابقه خانوادگی و تشخیص اولیه:
با توجه به سابقه مرگ برادر رضا با علائم مشابه، شک  به یک فرم ارثی از HUS شد.و  علاوه بر درمانهای حمایتی (مانند تزریق خون و کنترل فشار خون)،  تصمیم  به شروع داروی **اکولیزوماب** (Eculizumab) گرفته شد .اکولیزوماب یک آنتی بادی مونوکلونال است که در درمان HUS ارثی مؤثر است.

روند درمان:
رضا دو دوز اکولیزوماب دریافت میکند و به سرعت بهبودی قابل توجهی نشان میدهد. سطح هموگلوبین و پلاکتهای او به تدریج افزایش مییابد و عملکرد کلیه هایش نیز بهبود پیدا میکند. خوشبختانه، رضا به دیالیز نیاز پیدا نمیکند و پس از چند روز بستری، با حال عمومی بهتر از بیمارستان مرخص میشود.

تست ژنتیک:
سه ماه بعد، نتایج تست ژنتیک رضا آماده میشود و نشان میدهد که او دچار یک جهش در ژنهای مرتبط با سیستم کمپلمان (ژن CD46) است. این جهش  مسئول ایجاد HUS ارثی هستند. تشخیص نهایی، HUS ارثی ناشی از نقص در تنظیم سیستم مکمل ایمنی تأیید میشود.با توجه به تشخیص قطعی، خانواده رضا تحت مشاوره ژنتیک قرار میگیرند و به آنها توصیه میشود که سایر اعضای خانواده نیز از نظر وجود این جهش ژنتیکی بررسی شوند. برای رضا نیز درمان طولانی مدت با اکولیزوماب در نظر گرفته میشود تا از عود بیماری جلوگیری شود.

 

اپیدمیولوژی

این بیماری عمدتاً در کودکان خردسال رخ می‌دهد و بیشترین شیوع آن بین ۶ ماهگی تا ۵ سالگی است. معمولاً با عفونت ناشی ازمیکرب  اشریشیا کلی (E. coli) سروتیپ O157:H7 همراه است که سم شیگا تولید می‌کند. بدنبال سایر میکربها و حتی ویروسها مثل ویروس کووید و آنفولانزا هم میتواند ایجاد شود.موارد شیوع این بیماری در سراسر جهان گزارش شده است و اغلب به مصرف آب یا غذای آلوده مرتبط هستند. نوع آتیپیک HUS که نادرتر است، به دلیل نقص‌های ژنتیکی در سیستم مکمل ایمنی ایجاد می‌شود و ممکن است در هر سنی بروز کند.

پاتوفیزیولوژی

در سندرم اورمیک همولیتیک، رگ‌های خونی کوچک بدن، به‌ ویژه در کلیه‌ها تحت تاثیر سم میکربی یا فعال شدن مکملهای ایمنی  دچار آسیب می‌شوند. این آسیب باعث تشکیل لخته‌های خونی کوچک در داخل رگ‌ها می‌شود که جریان خون را مختل کرده ودر حین عبور گلبولهای قرمز از عروق کوچک  باعث تخریب و شکسته شدن گلبول‌های قرمز می‌شود. در نتیجه، تعداد گلبول‌های قرمز خون کاهش می‌یابد که منجر به کم‌خونی می‌شود. علاوه بر این، پلاکت‌ها که برای جلوگیری از خونریزی ضروری هستند، در محل آسیب‌دیدگی مصرف می‌شوند و باعث کاهش تعداد آن‌ها در خون می‌شود. این فرآیندها به نارسایی کلیه منجر می‌شوند، زیرا کلیه‌ها قادر به تصفیه صحیح خون و دفع مواد زائد نخواهند بود.

علل

سندرم اورمیک همولیتیک می‌تواند به دلایل مختلفی ایجاد شود، از جمله:

• عفونت‌های باکتریایی: شایع‌ترین علت، عفونت با E. coli  تولیدکننده سم شیگا است. این باکتری معمولاً از طریق مصرف گوشت نیم‌پز، محصولات لبنی غیرپاستوریزه، سبزیجات و آب آلوده منتقل می‌شود.
• نقص‌های ژنتیکی در سیستم ایمنی: برخی افراد به دلیل نقص‌های ارثی در سیستم ایمنی بدنشان مستعد ابتلا به HUS آتیپیک هستند.
• برخی داروها: داروهایی مانند برخی از داروهای سرطانی یا داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی می‌توانند منجر به بروز این بیماری شوند.
• بیماری‌های خودایمنی: در برخی موارد، سیستم ایمنی بدن به اشتباه به عروق خونی حمله کرده و باعث آسیب آن‌ها می‌شود.

علائم بالینی

علائم HUS معمولاً چند روز پس از یک بیماری اولیه مانند عفونت گوارشی ظاهر می‌شوند. این علائم بسته به نوع بیماری ممکن است متفاوت باشند:

• نوع شایع (مرتبط با سم شیگا)

  • اسهال، که ممکن است خونی باشد
  • تب خفیف
  • استفراغ و درد شکمی
  • پس از چند روز، علائم شدیدتری مانند رنگ‌پریدگی،زردی پوست ، کاهش ادرار، ورم(به‌ویژه در پاها و صورت) و افزایش فشار خون ظاهر می‌شوند.
  • کلا به علت ماهیت بیماری که ایجاد لخته در عروق کوچک و شکسته شدن گلبول قرمز و در نتیجه عدم اکسیژن رسانی به سلولهای بافتی است ،این بیماری میتواند آسیب هر ارگانی را ایجاد کند مثل قلب ،کبد ،پانکراس،کیسه صفرا ،مغز ،روده ها و…..

• نوع آتیپیک

  :

  • بدون سابقه اسهال خونی
  • علائم شدیدتر شامل نارسایی کلیه زودرس، مشکلات عصبی مانند گیجی، تشنج، و در موارد شدیدتر سکته مغزی
  • درگیری سایر ارگان‌ها مانند قلب و ریه
  • بروز زیر 6 ماه یا بالای 5 سال به نفع HUS  ارثی یا آتیپیک هست .
  • بروز بیش از یکبار به نفع HUS  ارثی یا آتیپیک هست .
  • سابقه این بیماری در سایر افراد خانواده به نفع HUS  ارثی یا آتیپیک هست .

تشخیص

تشخیص HUS بر اساس علائم بالینی و آزمایش‌های تخصصی انجام می‌شود:

• آزمایش خون: بررسی کاهش گلبول‌های قرمز و پلاکت‌ها، افزایش سطح آنزیم لاکتات دهیدروژناز (LDH) و کاهش هموگلوبین.
• آزمایش کلیه: افزایش سطح کراتینین و اوره خون، وجود پروتئین و خون در ادرار.
• بررسی میکروبیولوژیکی: آزمایش مدفوع برای بررسی وجود E. coli O157:H7 و سم شیگا.
• بررسی ژنتیکی (برای HUS آتیپیک): بررسی نقص‌های ژنتیکی در سیستم مکمل ایمنی.

درمان و مدیریت بیماری

سندرم همولیتیک اورمیک نیاز به درمان در بیمارستان دارد. درمان شامل جایگزینی مایعات و مواد معدنی از دست رفته برای جبران کلیه‌ها می‌شود که مایعات و مواد زائد را مانند معمول خارج نمی‌کنند. همچنین ممکن است شامل دریافت تغذیه از طریق رگ باشد.

 

درمان حمایتی (برای نوع شایع)

• مدیریت مایعات و الکترولیت‌ها: نظارت دقیق بر وضعیت آبرسانی بدن و جلوگیری از کم‌آبی یا تجمع مایعات بیش از حد.
• انتقال خون: در صورت کم‌خونی شدید، تزریق گلبول‌های قرمز لازم است.
• حمایت کلیوی: در موارد شدید، ممکن است دیالیز مورد نیاز باشد.
• پرهیز از مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها و داروهای ضدمتحرک روده: این داروها می‌توانند باعث تشدید تولید سم شیگا و وخامت بیماری شوند.

درمان هدفمند (برای نوع آتیپیک)

• داروی اکولیزومب: یک آنتی‌بادی مونوکلونال که روی سیستم مکمل ایمنی اثر می‌گذارد و نتایج درمانی بسیار مؤثری داشته است.
• تعویض پلاسما: در برخی موارد برای حذف عوامل مخرب از خون استفاده می‌شود.

جراحی و سایر روش ها

• بسته به علائم، علت سندرم اورمیک همولیتیک و وجود عوارض، درمان ممکن است شامل موارد زیر باشد:
• دیالیز کلیه: دیالیز مواد زائد و مایع اضافی را از خون خارج می کند. دیالیز اغلب فقط تا زمانی انجام می شود که کلیه ها دوباره شروع به کار کنند. اما افرادی که آسیب کلیوی زیادی دارند ممکن است نیاز به دیالیز طولانی مدت داشته باشند.
• تعویض پلاسما :پلاسما قسمت مایع خون است که به گردش سلول های خونی و پلاکت ها کمک می کند. گاهی اوقات از دستگاهی برای پاکسازی خون از پلاسمای خود و جایگزینی آن با پلاسمای اهداکننده تازه یا منجمد استفاده می شود.
• پیوند کلیه: برخی از افرادی که دچار آسیب شدید کلیوی ناشی از سندرم همولیتیک اورمیک هستند، نیاز به پیوند کلیه دارند.

پیش‌آگهی و عوارض طولانی‌مدت

• نوع شایع: اغلب کودکان با درمان حمایتی بهبودی کامل پیدا می‌کنند، اما در برخی موارد ممکن است آسیب کلیوی پایدار باقی بماند.
• نوع آتیپیک: احتمال عود بیماری و پیشرفت به نارسایی مزمن کلیه در این نوع بیشتر است.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد

اگر شما یا فرزندتان دچار اسهال خونی یا اسهال چند روزه به دنبال آن  دچار علایم زیر شد فورا به پزشک مراجعه کنید:

• کاهش ادرار
• ادرار خونی
• تورم.
• کبودی.
• خونریزی غیر معمول پوستی
• خستگی مفرط.

پیشگیری

گوشت یا محصولات حاوی E.coli همیشه ظاهر، احساس یا بوی بدی ندارند. برای محافظت در برابر عفونت E. coli و سایر بیماری های ناشی از غذاها:

• شیر، آب میوه یا سیبی را که برای نوشیدنی ایمن فرآوری نشده که پاستوریزه نامیده می شود، ننوشید.
• قبل از غذا خوردن و بعد از استفاده از سرویس بهداشتی و تعویض پوشک، دست ها را به خوبی بشویید.
• ظروف و سطوح غذا را اغلب تمیز کنید.
• گوشت را در دمای داخلی حداقل 160 درجه فارنهایت (71 درجه سانتیگراد) بپزید.
• غذاهای خام را جدا از سایر غذاها نگه دارید. گوشت پخته شده را در بشقاب هایی که گوشت خام درآن ها بود قرار ندهید.
• گوشت در یخچال را در طبقه پایین نگهداری کنید تا خطر چکیدن خون روی سایر غذاها وجود نداشته باشد.
• از شنای در آب آلوده خودداری کنید و اگر اسهال دارید شنا نکنید.

 

نتیجه‌گیری

سندرم اورمیک همولیتیک یک بیماری پیچیده است که تشخیص و درمان سریع آن برای جلوگیری از عوارض شدید ضروری است. پیشرفت‌های اخیر در درمان‌های هدفمند، به ویژه مهارکننده‌های سیستم مکمل، توانسته‌اند امیدهای زیادی برای بیماران مبتلا به HUS آتیپیک ایجاد کنند.

دکتر زهرا پورنصیری ،متخصص کودکان و نوزادان،فوق تخصص کلیه