این مقاله بررسی جامعی از عوارض جانبی (AEs) مرتبط با درمان طولانی‌مدت با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک ارائه می‌دهد و توصیه‌های عملی برای پیشگیری و مدیریت این عوارض ارائه می‌کند. کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به طور گسترده برای درمان بیماریهای التهابی و خودایمنی مختلف استفاده می‌شوند، اما با خطرات قابل توجهی مانند پوکی استخوان، سرکوب آدرنال، هایپرگلیسمی، بیماریهای قلبی عروقی، سندروم کوشینگ، اختلالات روانپزشکی و نقص سیستم ایمنی همراه هستند. در این مقاله راهنمایی‌های بالینی برای پایش و پیشگیری از عوارض درمان با کورتیکواستروئیدها در بزرگسالان و کودکان برای”پزشکان” ارائه می گردد.عوارض و نکات مهم در مورد مصرف داروهای کورتونی برای “بیماران” در مقاله دیگری در همین وبسایت ارایه شده است .
1.ارزیابی اولیه پیش از شروع درمان
- سابقه پزشکی: شرح حال از بیماریهای زمینه‌ای (دیابت، بیماریها قلبی عروقی، پوکی استخوان، فشارخون،زخم معده و عفونت‌ها).
- در کودکان سابقه واکسیناسیون را بپرسید
- ثبت قد و وزن و BMI وفشارخون قبل از شروع کورتون
- آزمایشات پایه:
- شمارش کامل سلول‌های خون (CBC)
- عملکرد کلیه و کبد (BUN, Cr, LFT)
- ازمایش ادرار
- قند خون ناشتا (FBS) و HbA1c
- سطح ویتامین D و کلسیم
- چربی خون (LDL, HDL, TG, Total cholesterol)
- تراکم استخوان (BMD) برای بیماران با ریسک بالای پوکی استخوان مانند سن بالای 65 سال ،کم خونی داسی شکل ،ایدز ،بیماریهای لخته دهنده،مصرف کننده های الکل ،تماس با radiation،ریکتزیا بیماریهای ارثی سیستم اسکلتی در کودکان
مشاوره‌های مرتبط: در صورت نیاز به متخصص غدد، قلب یا ارتوپدی ارجاع دهید.
2.توصیه‌های غربالگری برای سلامت استخوان
در کودکان :
• بررسی تراکم استخوان (spine BMD) اولیه و lateral vertebra Xrayدر کودکانی حداقل ۳ ماه تحت درمان با کورتیکواستروئیدها (GC) قرار دارند.
• ارزیابی مجدد در فواصل زمانی (معمولاً سالانه) در صورت :
- ادامه درمان با استروئید
- وجود z score پایین در سنجش تراکم استخوانی اولیه
- شکستگی‌های اندام تحتانی با ترومای خفیف
- کاهش سرعت رشد
- کمردرد
- علائم شبه کوشینگ
- ارجاع به متخصص روماتولوژیست کودکان :در صورت شواهد شکنندگی استخوان (شکستگی اندام تحتانی یا مهره‌ای با تروما خفیفر) یا کاهش نمرات Z score تراکم استخوان (BMD)
در بزرگسالان:
- اندازه گیری سالانه قد و پرسش‌نامه‌ای برای خطر شکستگی برطبق پرسشنامه FRAX( http://www.sheffield.ac.uk/FRAX)
• اندازه‌گیری تراکم استخوان (BMD) یک سال پس از شروع مصرف کورتیکواستروئیدها (GC)
→ اگر پایدار بود: ارزیابی هر ۲ تا ۳ سال
→ اگر کاهش داشت: ارزیابی سالانه
• تصویربرداری با اشعه ایکس از ستون فقرات جانبی در بزرگسالان ۶۵ سال و بالاتر برای بررسی شکستگی‌های مهره‌ای
• در صورت بالا بودن خطر شکستگی و/یا کاهش تراکم استخوان (BMD)، ارجاع به متخصص غدد یا روماتولوژیست را در نظر بگیرید.
3.توصیه‌های غربالگری برای احتمال وجود سرکوب غدد فوق کلیوی (Adrenal Suppression or AS)
چه زمانی باید غربالگری انجام شود؟
• بیمار بیش ازدو هفته متوالی یا بیش از ۳ هفته به صورت تجمعی طی ۶ ماه گذشته کورتیکواستروئید سیستمیک دریافت کرده باشد.
• بیمار دارای علائم پایدار سرکوب غدد فوق کلیوی (AS) باشد:
– ضعف/خستگی، بی‌حالی، حالت تهوع، استفراغ، اسهال، درد شکمی، سردرد (معمولاً در صبح)، افزایش وزن و/یا رشد ضعیف در کودکان، درد عضلانی، درد مفصلی، علائم روانپزشکی، افت فشار خون*، افت قند خون*.
چگونه باید غربالگری انجام شود؟
• اندازه‌گیری سطح کورتیزول صبحگاهی
– دوز کورتیکواستروئید به سطح فیزیولوژیک کاهش داده شود قبل از انجام آزمایش.
– هیچ کورتیکواستروئید خوراکی شب قبل و صبح آزمایش مصرف نشود.
– آزمایش باید تا ساعت ۸ صبح یا زودتر انجام شود.
– نیازی به ناشتا بودن نیست.
Early morning cortisol < 85 nmol/L = diagnosis of AS
اگر کورتیزول صبحگاهی طبیعی بود اما بیمار علائم سرکوب غدد فوق کلیوی داشت، آزمایش تحریک با دوز پایین ACTH انجام شود:
• ۱ میکروگرم کوسینتروپین؛ سطح کورتیزول در زمان‌های ۰، ۱۵-۲۰ و ۳۰ دقیقه گرفته شود.
تفسیر:
Peak cortisol < 500 nmol/L = Adrenal Suppression
peak >500 nmol/L is normal
4.بررسی‌های آزمایشگاهی و بالینی دوره‌ای
- پوکی استخوان:
- آزمایش سطح کلسیم، ویتامین D. (هر 3 تا 6 ماه)
- سنجش تراکم استخوان بر طبق موارد توضیح داده شده در بالا
- دیابت:
- ارزیابی علائم دیابت مانند پلی‌اوری یا پلی‌دیپسی.
- در بزرگسالان :اندازه‌گیری قندخون 48 ساعت بعد از شروع کورتون و FBS سپس و ,BS 2 hours postparendial , HbA1c هر 3-6 ماه و بعد از آن سالی یکبار.
- در کودکان سالی یکبار یا در صورت علایم پرنوشی و پرادراری و کاهش وزن قند خون ناشتا چک شود.در صورت وجود سایر ریسک فاکتورهای دیابت تیپ دو مثل چاقی ،سندرم نفروتیک، ALL، پیوند ارگان سالی یکبار علاوه بر قند ناشتا تست OGTT سالی یکبار.
- فشار خون:
- کنترل فشار خون در هر ویزیت.
- بررسی وزن و سندرم متابولیک:
- بررسی چربی خون در ابتدا ی درمان،یکماه بعد از شروع کورتون و بعداز آن هر 6 تا 12 ماه .
- پایش وزن و دور کمر.
- در صورت عدم رشد قدی مناسب در طی 6 ماه مشاوره غدد
- سیستم ایمنی:
- ارزیابی علائم عفونت (تب، خستگی، علائم عفونت‌های مکرر).
- سلامت چشمی:
- ارجاع به چشم‌پزشک برای بررسی کاتاراکت و گلوکوم (هر 6 ماه).
- در صورت وجود دیابت ، ششبیماری روماتیسم مفصلی ،میوپ شدید ،سابقه گلوکوم در خانواده هر 6 ماه ارجاع به چشم پزشک
- ارجاع به چشم پزشک در صورت علایم چشمی مانند کاهش دید ،دیدن لکه در میدان بینایی،اشکریزش و درد در چشم
5.علائم و عوارض روحی-روانی
- بررسی دوره‌ای: پایش علائم افسردگی، اضطراب، یا روان‌پریشی.
- درمان: ارجاع به متخصص روانپزشکی در صورت مشاهده علائم شدید.
6.ارزیابی قلبی-عروقی
- بررسی دوره‌ای: نوار قلب (ECG) و اکوکاردیوگرافی در بیماران با ریسک بالا.
- پیشگیری: درمان‌های کاهش کلسترول (استاتین‌ها) یا داروهای ضد فشار خون در صورت لزوم
7.پیشگیری و درمان عفونت‌ها
- واکسیناسیون:
- واکسن آنفولانزا و پنوموکوک طبق دستورالعمل.
- واکسیناسیئن آبله مرغان در صورت عدم ابتلای قبلی .اگر امکان واکسیناسیون نیست در صورت تماس یا ابتلا مراجعه و درمان اورژانسی
- آزمایش سل: تست PPD یا IGRA برای بیماران با ریسک بالای عفونت سل.
- پیشگیری از عفونت‌های قارچی: در بیماران با دوزهای بالا یا طولانی‌مدت.
8.درمان و پایش عوارض گوارشی
- پیشگیری از زخم معده:
- استفاده از مهارکننده‌های پروتون پمپ (PPI) در بیماران پرریسک.
- ارزیابی خونریزی گوارشی: در صورت علائم هشداردهنده مانند درد معده یا مدفوع سیاه.
دکتر زهرا پورنصیری ،متخصص کودکان ونوزادان ،نفرولوژیست
بدون دیدگاه