کمبود ویتامین  دی 

ویتامینD در بسیاری از فعالیتهای بدن از جمله رشد و کلسیم رسانی به استخوان ها نقش مهمی دارد.

قرار گرفتن کافی در معرض نور خورشید  و استفاده از لبنیات غنی شده با ویتامین د میتواند به میزان قابل توجهی شیوع کمبود ویتامینD را کاهش دهد. با این حال ، کمبود ویتامینD هنوز هم یک مشکل شایع در بسیاری از جمعیت ها ، به ویژه در  کودکان کم سن ، زنان و افرادی که به دلایل جسمی به مدت کافی در معرض نور خورشید قرار نمیگیرند  میباشند.

در این مبحث علل عمده کمبود ویتامینD، از جمله نحوه تشخیص و درمان و راه های بی خطر برای جلوگیری از کمبود ویتامینD ، اطلاع رسانی میشود.

ویتامینD چیست؟

ویتامینD یک ویتامین محلول در روغن است که چندین عملکرد مهم در بدن دارد:

• به جذب کلسیم و فسفر رژیم غذایی از روده کمک می کند.
• این ویتامین از آزاد شدن بی رویه هورمون پاراتیروئید ، هورمونی که باعث افزایش برداشت کلسیم از استخوان می شود جلوگیری میکند.

از طریق این اقدامات ، ویتامینD به طبیعی نگه داشتن کلسیم و فسفات در خون کمک می کند و در نتیجه سلامت استخوان ها را ارتقا می بخشد. ویتامینD ممکن است مزایای دیگری مانند بهبود عملکرد عضلات و سیستم ایمنی بدن داشته باشد ، اما این مناطق نیاز به تحقیقات بیشتری دارد.

منابع غذایی ویتامینD کدامست ؟

ویتامینD در زیر نور خورشید در پوست ساخته می شود. میزان نور خورشید مورد نیاز برای تولید مقادیر کافی ویتامینD  بسته به سن فرد ، رنگ پوست ، زمان قرار گرفتن در معرض آفتاب متفاوت است. تولید ویتامینD  از پوست با افزایش سن کاهش می‌یابد. علاوه بر این ، افرادی که پوست تیره تری دارند ، برای تولید مقادیر کافی ویتامینD ، خصوصاً در ماه های زمستان ، باید بیشتر در در معرض آفتاب باشند.در ضمن عبور نور خورشید از شیشه تاثیر آنرا برای تولید ویتامین د از بین میبرد.

نکته حایز اهمیت اینست که کمبود ویتامین د در مادر شیرده باعث کمبود این ویتامین در شیرخوار خواهد شد.

منبع مهم دیگر ویتامینD غذاها هستند :

• شیر ، آب پرتقال

• ماست با ویتامینD

• سالمون یا ماهی mackerel

• کنسرو ماهی تن

• غلات با ویتامینDاضافه شده است

• روغن کبد ماهی

مکمل ها حاوی ویتامین د کدامند؟

مکمل ها قرص ، کپسول یا مایعاتی هستند که مواد مغذی در آنها وجود دارد. مکمل ها روش دیگری است که افراد می‌توانند ویتامینDدریافت کنند.

در ایالات متحده ، شیر گاو تجاری بزرگترین منبع ویتامینD رژیم غذایی است ، که حاوی تقریبا 100 واحد بین المللی (2.5 میکروگرم) ویتامینD در هر لیوان است. در ایران نیز شیرهای غنی شده با ویتامین د وجود دارد که بر روی پاکت شیر درج میشود. میزان مصرف ویتامینD در واحدهای بین المللی با ضرب تعداد لیوانهای شیر مصرف شده در روز در  100 (مثلا دو لیوان  شیر = 200 واحد بین المللی ویتامینD)قابل تخمین می باشد. در بسیاری از  نقاط جهان غلات و محصولات نان غالباً با ویتامینD تقویت می شوند.

اگرچه ویتامینD در روغن کبد یافت می شود ، برخی از روغن های ماهی نیز حاوی مقادیر زیادی ویتامینA نیز هستند. که  مصرف زیاد آن می تواند باعث عوارض جانبی از جمله آسیب کبد و شکستگی استخوان به همراه داشته  باشد.

دلایل کمبود ویتامین د

 دلایل اصلی کمبود ویتامینD عبارتند از:

• کمبود ویتامینD در رژیم غذایی ، اغلب همراه با عدم قرار گرفتن در معرض نورخورشید به مدت کافی

• عدم توانایی در جذب ویتامینD از روده ها

• عدم توانایی در فعال سازی  ویتامینD به دلیل بیماری کلیوی یا کبد

 مصرف ناکافی غذاهای حاوی ویتامین د

نوزادان ، کودکان و افراد مسن به دلیل کمبود دریافت ویتامینD در معرض خطر بروز علایم  کمبود ویتامینD هستند. شیر مادر انسان حاوی مقادیر ویتامینD کم است و اکثر فرمول های شیرخوار حاوی ویتامین Dکافی نیستند. بزرگسالان مسن اغلب به اندازه کافی کافی غذاهای سرشار از ویتامینD مصرف نمی کنند و حتی در صورت انجام این عمل ممکن است جذب محدود داشته باشند.

عدم قرار گرفتن در معرض نور خورشید 

اغلب به والدین نوزادان و کودکان توصیه می شود که فرزند خود را از آفتاب دور نگه دارند و این باعث کاهش سنتز ویتامینD از روی پوست می شود. قرار گرفتن طولانی  در معرض آفتاب بخصوص آفتاب شدید به دلیل وجود خطرات احتمالی طولانی مدت سرطان پوست به عنوان منبع ویتامینD در نوزادان و کودکان توصیه نمی شود.

بزرگسالانی که در معرض آفتاب محدود هستند نیز در معرض خطر ابتلا به کمبود ویتامینD هستند ، به خصوص اگر پوست آنها تیره باشد. علاوه بر این ، مقادیر ویتامینD ایجاد شده و ذخیره شده در بدن با افزایش سن کاهش می‌یابد. این امر به ویژه در ماه های زمستان در مناطق سردسیر اتفاق میافتد. در ماه های تابستان ، استفاده از ضد آفتاب سنتز ویتامینD را محدود می کند.

 جراحی های روده

جراحی که بخش هایی از معده یا روده ها را از برمیدارند یا بایپس میکنند نیز می تواند به میزان ویتامینD کم منجر شوند. نمونه ای از این نوع جراحی بای پس معده است که برای چاقی انجام میشود.

بیماری  ها

برخی بیماری ها بر روی توانایی بدن برای جذب مقادیر کافی ویتامینD را از طریق دستگاه روده تاثیر می‌گذارند. نمونه هایی از این بیماری ها عبارتند از: بیماری سلیاک یا عدم تحمل گندم ، بیماری کرون که یکنوع بیماری التهابی روده همراه با دفع مدفوع خونی است.

کبد و کلیه آنزیمهای مهمی دارند که ویتامین د جذب شده از طریق پوست یا مواد غذایی  را به فرم فعال بیولوژیکی تغییر می دهد. افراد مبتلا به نارسایی  کلیه و بیماری کبدی مزمن در معرض خطر ابتلا به کمبودویتامینD فعال  هستند زیرا باعث کاهش سطح این آنزیم ها می شوند.

علل کمتر شایع کمبود ویتامینDشامل بیماریهای خانوادگی یا اکتسابی است که آنزیم های موجود در کبد یا کلیه را مختل می کند و شکل بیولوژیکی فعال ویتامین را ایجاد می کند که نتیجه آن کمبود ویتامین D  فعال است.

داروها 

مصرف مزمن بعضی از داروها باعث کمبود ویتامین دی میشوند مانند:داروهای کورتونی،ملین ها،بعضی از داروهای ضد تشنج مانند فنوباربیتال و فنی تویین،دراوهایی که از جذب چربی در روده جلوگیری میکنند مثل ونوستات و …که برای لاغری استاده میشوند،داروهای دفع کننده اسیدهای چرب  مانند کلستریامین ،ریفامپین ،و بعضی از آنتی هیستامین ها مانند رانیتیدین ،سایمتدین،فاموتیدین

مشکلات احتمالی کمبود ویتامینDچیست ؟

– جدی ترین عارضه کبود ویتامین D، کمبود کلسیم خون (هیپوکلسمی) ، کمبود فسفات خون (هیپوفسفاتمی) ، نرمی استخوان (نرم شدن استخوان ها در دوران کودکی) که منجر به تغییر فرم پاها ،دردهای استخوانی ،جعبه ای شدن فرم جمجمه  و کوتاهی قد و پوکی استخوان در بزرگسالان است.

کمبود ویتامین” D تحت بالینی” و یا ویتامینD ناکافی رایج است واین گونه تعریف میشود که به عنوان پایین تر بودن ویتامین D از سطح معمولی به طوری که علائم و نشانه های قابل توجهی ندارد. با این حال ، ویتامینD ناکافی غالباً با کاهش جذب کلسیم دستگاه گوارش ، کاهش تراکم استخوان (پوکی استخوان) و در برخی موارد کاهش خفیف سطح کلسیم خون ، افزایش هورمون پاراتیروئید (که باعث تسریع در جذب استخوان می شود) همراه است. خطر ابتلا به سقوط و احتمالاً شکستگی ، همه اینها می تواند کیفیت زندگی فرد را به طور جدی تحت تاثیر قرار دهد.ریزش مو ،افزایش استعداد به عفونتها به خصوص عفونت ریه و سرماخوردگیهای مکرر و حتی تغییرات خلق و خو از عوارض دیگر آن است.

بنابراین ، شناسایی و درمان کمبود ویتامینD و یا ناکافی بودن آن برای حفظ استحکام استخوان و سلامتی کلی افراد اهمیت دارد. درمان حتی ممکن است سلامت سایر سیستم های بدن مانند سیستم ایمنی ، عضلانی و قلبی عروقی را بهبود بخشد .

تشخیص بیماری کمبود ویتامینD

سطح ویتامینD کم با آزمایش خون قابل تشخیص است. اگرچه هیچ گونه تعریف رسمی کمبود ویتامینD وجود ندارد ، اما بیشتر گروه ها در بزرگسالان از مقادیر زیر استفاده می کنند:

• سطح طبیعی ویتامینD به عنوان غلظت 25(OH) D بیشتر از 20 نانوگرم در میلی لیتر (50 نانومول در لیتر) تعریف می‌شود.
• ویتامینD ناکافی به عنوان غلظت 25(OH) D از 12 تا 20 نانوگرم در میلی لیتر (30 تا 50 نانومول در لیتر) تعریف میشود.
• کمبود ویتامینD به عنوان سطح 25(OH) D <از 12 نانوگرم در میلی لیتر (30 نانومول در لیتر) تعریف میشود.
• “خطر” سمیت ویتامینD به عنوان یک سطح 25(OH) D نانوگرم >در ۱۰۰میلی لیتر (> 250 نانومول در میلی لیتر) در بزرگسالان که مقدار زیادی کلسیم مصرف می کنند تعریف میشود.

اگرچه در مورد سطح 25(OH) D که میزان ویتامینD ایمنی وکمبود آن را تعریف میکند نظرات متفاوتی وجود دارد ، اما اکثر کارشناسان بر این باورند که سطوح پایین تر از 20 نانوگرم در میلی لیتر (50 نانومول در لیتر) برای سلامتی اسکلت پایین است.

چه کسی به آزمایش ویتامینD احتیاج دارد؟

آزمایش کمبود  و یا ناکافی بودن ویتامینD برای همه توصیه نمی شود ، اما ممکن است برای افرادی که در خانه ساکن هستند یا در یک مرکز مراقبت طولانی مدت (مثلاً خانه سالمندان) توصیه شود. اگر فرد دارای شرایط پزشکی باشد که خطر ابتلا به کمبود ویتامینD یا ناکافی بودن آن را افزایش می دهد مانند مصرف طولانی مدت کورتون یا بیماری کلیوی یا کبدی ،و برای هر کس که پوکی استخوان یا سابقه گذشته از شکستگی با ضربه خفیف(به عنوان مثال شکستگی بعد از سقوط از ایستادن) ، کلسیم خون پایین (هیپوکلسمی) یا کمبود فسفات (هیپوفسفاتمی) دارد باید این آزمایش را انجام دهد.

درمان کمبود ویتامین دی 

مکمل های ویتامینD

– انواع بسیاری از داروهای ویتامینD برای درمان کمبود ویتامینD یا ناکافی بودن آن وجود دارد. دو نوع مکمل ویتامینD که معمولاً در دسترس است عبارتند ازergocalciferol(ویتامینD2)و کولکالسیفرول (ویتامینD3 ). ما به جای ویتامینD2 ویتامینD3 را پیشنهاد می کنیم ، زیرا ویتامینD را به طور طبیعی ایجاد می‌کند و در افزایش بیشتر ویتامینD موثرتر می‌باشد.

دوز مصرف

مقدار توصیه شده برای مصرف ویتامینD به ماهیت و شدت کمبود ویتامینD بستگی دارد.

در افرادی که در جذب ویتامینD مشکلی ندارند:

• در افرادی که 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) آنها کمتر از 12 نانوگرم در میلی لیتر (30 نانومول در لیتر) است ، درمان معمولاً شامل 50،000 واحد بین المللی (1250 میکروگرم) ویتامینD2 یاD3 از طریق دهان یک یا چند بار در هفته برای شش تا هشت هفته ، و پس از آن روزانه 800 تا 1000 واحد بین المللی (20 تا 25 میکروگرم) یا بیشتر ویتامینD3است.
• در افرادی که 25(OH) D آنها 12 تا 20 نانوگرم در میلی لیتر (30 تا 50 نانومول در لیتر) است ، درمان معمولاً شامل 800 تا 1000 واحد بین المللی (20 تا 25 میکروگرم) ویتامینD3 از طریق دهان روزانه ، معمولاً برای یک دوره سه ماهه است. با این حال ، بسیاری از افراد به دوزهای بالاتر احتیاج دارند. دوز “ایده آل” ویتامینD با آزمایش میزان 25 (OH) D فرد و افزایش دوز ویتامینD در صورتی که سطح در حد طبیعی نباشد تعیین می شود. پس از دستیابی به سطح طبیعی ، معمولاً مداوا با 800 واحد بین المللی (20 میکروگرم) ویتامینD در روز توصیه می شود.
• در افرادی که 25(OH) D آنها 20 تا 30 نانوگرم در میلی لیتر (50 تا 75 نانومول در لیتر) است ، درمان با 600 تا 800 واحد بین المللی (15 تا 20 میکروگرم) ویتامینD3 به صورت روزانه ممکن است برای حفظ سطح مناسب باشد تا به سطح مورد نظر نزدیک شد.
• در نوزادان و کودکانی که 25(OH) D آنها کمتر از 20 نانوگرم در میلی لیتر (50 نانومول در لیتر) باشد ، درمان معمولاً شامل 1000 تا 2000 واحد بین المللی (25 تا 50 میکروگرم) ویتامینD2 از طریق دهان در روز (بسته به سن کودک است) به مدت دو تا سه ماه تجویز میشود. كودكان مبتلا به ریکتز (نرم شدن استخوانها كه در اشعه ایكس دیده می شوند) ممكن است به دوزهای بیشتر ویتامینD نیاز داشته باشند و برای اطمینان از برطرف كردن ریکتز ها باید پیگیری های درمانی انجام دهند.

در افرادی که بیماری یا شرایطی دارند که مانع از جذب طبیعی ویتامینD (به عنوان مثال بیماری کلیوی یا کبد) می شود ، مقدار توصیه شده ویتامینD به صورت فردی تعیین می شود.

نکته قابل ذکر در مورد اینگونه بیماران اینست که شاید علاوه بر ویتامین د معمول نیاز به تجویز ویتامین د فعال  نیز توسط پزشک  هم داشته باشند .چون در غیر این صورت مصرف ویتامین د معمول بی اثر خواهد بود.

در افرادی که میزان ویتامینD آنها طبیعی است (> 30 نانوگرم در میلی لیتر[n 75 نانومول در لیتر]) ، معمولاً دوز 800 واحد بین المللی (20 میکروگرم) ویتامینD در روز توصیه می شود.

نوزادان از چه سنی باید قطره ویتامین د مصرف کنند ؟

به کلیه نوزادان و کودکان توصیه می شود یک مکمل ویتامینD حاوی 400 واحد بین المللی (10 میکروگرم) ویتامینD را در طی روزهای تولد مصرف کنند. برای شیرخواران و کودکان ، ویتامینD در اکثر قطره های مولتی ویتامین های شیرخوار موجود است. در برخی از کشورها ، خرید قطره های شیرخوار که فقط ویتامینD را داشته باشد مقدور است. قرار گرفتن در معرض آفتاب و یا تختهای برنزه به دلیل منبع سرطان پوست به عنوان منبع ویتامین Dتوصیه نمی شود.

در ایران از روز پنج تولد برای نوزادان قطره ویتامین آ د  تجویز میشود که هر یک سی سی یا 25 قطره آن حاوی 400 واحد ویتامین د و 1500 واحد ویتامین آ میباشد .بستگی به وضعیت نوزاد و مادر و چگونگی شیرخوردن شیرخوار روزانه 15 تا 25 قطره تجویز میشود.لازم به تذکر است اکثر مولتی ویتامینهای خارجی در هر سی سی یک چهارم این مقدار یعنی 100 واحد ویتامین د دارند .در نتیجه مصرف آنها با دوزهای ذکر شده نمیتواند از کمبود ویتامین د در کودک جلوگیری کند و در نتیجه دوز آنها بای در روز افزایش یابد.

نکته مهم : فراورده های حاوی ویتامین د متعدد در بازار موجود است که بر طبق مقادیر ویتامین د موجود در آن دوز دریافتی تعیین میشود .مثلا گاه در یک فراورده 400 واحد ویتامین د در یک قطره آن و در فراورده دیگر در 50 قطره آن محصول می  باشد .در نتیجه قویا توصیه میشود در ویزیت کودک خود توسط پزشک شربت یا قطره خریداری شده را به همراه داشته و به پزشک خود نشان دهید تا مقدار مصرف روزانه آن برای کودک شما تنظیم شود.

آیا به ویتامین ها یا مواد معدنی دیگری احتیاج دارم؟

در طول درمان کمبود ویتامینD ، مصرف حداقل 1000 میلی گرم کلسیم در روز توصیه میشود که با مصرف سه لیوان شیر میتواند تامین شود.دریافت ویتامین د بدون دریافت کافی کلسیم بی فایده میباشد.

نظارت

آزمایش خون برای نظارت بر سطح خون 25(OH) D سه ماه پس از شروع درمان توصیه می شود. دوز ویتامینD ممکن است براساس این نتایج و میزان متعاقب خون 25(OH) D بدست آمده تنظیم شود تا اطمینان حاصل شود که سطح طبیعی ناشی از دوز تنظیم شده است.

عوارض جانبی مصرف زیاد ویتامین د چیست ؟

– عوارض جانبی ویتامینD غیر معمول است مگر اینکه سطح 25(OH) D بسیار بالا رود (> 100 نانوگرم در میلی لیتر یا 250 میلی مول در لیتر) و فرد در حال مصرف مکمل های کلسیم با دوز بالا باشد. با این وجود ، لازم است دستورالعمل های دوز را از نزدیک دنبال کنید و از مصرف چندین محصول حاوی ویتامینD (به عنوان مثال ، مولتی ویتامین و ویتامینD)خودداری کنید.

اگر سطح 25(OH) D بسیار بالا رود ، عوارضی مانند سطح بالای کلسیم خون ،بی اشتهایی شدید ،اختلال وزن گیری ،استفراغهای مکرر ،دردهای شکمی ،سردرد،سوزش ادرار ، پرنوشی و پرادراری و تکرر ادرار یاادرارخونی  یا سنگ کلیه ممکن است ایجاد شود.

چگونه از کمبود ویتامینD پیشگیری کنیم:

– همانطور که قبلاً گفته شد ، میزان ویتامینD مورد نیاز روزانه برای حفظ سطح طبیعی ویتامین  Dبه رنگ پوست شما ، قرار گرفتن در معرض آفتاب ، رژیم و شرایط پزشکی بستگی دارد.

به طور کلی ، به بزرگسالان توصیه می شود برای حفظ سطح طبیعی ویتامینD ، روزانه یک مکمل حاوی 800 واحد بین المللی (20 میکروگرم) ویتامینD مصرف کنند. افراد مسن یا کودکان با ناتوانی جسمی که در داخل خانه به سر می برند ممکن است حتی با این میزان مصرف کمبود ویتامینD  داشته باشند.

راه دیگر استفاده از یک قرص 50 هزار واحدی در ماه برای سن بالای 40 سال و و یکماه در میان برای سن زیر 40 سال میباشد .البته این برای پیشگیری بوده و در صورتی که کمبود وجود داشته باشد ابتدا باید کمبود با مقادیر مناسب ویتامین د بر طبق تجویز پزشک اصلاح گردد.

منبع :uptodate.com

 دکتر زهرا پورنصیری ،متخصص کودکان ،فوق تخصص کلیه .