دفع کلسیم در ادرار

دفع کلسیم

دفع کلسیم در ادرار  یا هیپرکلسیوری به طور کلی شایع ترین عامل خطرزا ی شناسایی شده  برای تشکیل سنگهای کلسیمی کلیه می باشد . اهمیت شناسایی آن به دلیل این دو پیامد بالینی است: نفرولیتیاز( یا سنگ و شن ریزه کلیه )و پوکی استخوان. این مقاله به بررسی علت و ارائه درمان هیپرکلسیوری می پردازد و نقش تیم حرفه ای را در مدیریت آن برجسته می کند. 

دفع کلسیم از ادرار

 

تعریف دفع بالای ادراری کلسیم یا هیپرکلسیوری

هیپرکلسیوری یا دفع بالای کلسیم در ادرار به دفع بیش از طبیعی کلسیم در ادرار گفته میشود که میتواند با کلسیم بالا یا نرمال یا حتی پایین خون باشد و به طور کلی شایع ترین عامل زمینه ای در همه سنین  برای تشکیل  سنگ کلیه  میباشد.  اهمیت آن به دو دلیل میباشد:سنگ کلیه  وپوکی  استخوان . در میان بیماران مبتلا به سنگ کلیه، آنهایی که در عین حال کلسیم بالای ادرار نیز دارند  در سنجش تراکم استخوان ،تراکم استخوان 5 تا 15 درصد کمتر از آنهایی دارند که سنگ کلیه دارند ولی دفع کلسیم بالا ندارند .

 تعریف هیپرکلسوری در یک نگاه کلی به دفع روزانه کلسیم ادرار بیش از 275 میلی گرم در مردان و بیش از 250 میلی گرم در زنان تعریف شده است ولی مشکل این تعریف این است که سن و وزن و  عملکرد کلیه و حجم ادرار  را لحاظ نمیکند ، در حالی که که همه این عوامل در دفع کلسیم ادرار دخیل هستند .

تعریف دیگر کلسیم بالا در ادراردر کودکان؛ دفع کلسیم  روزانه بیش از 4 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در ادرار 24 ساعت تعریف شود.  این تعریف در گروه سنی کودکان تا حدی مفیدتر است هرچند در زیر دو سال باز تعاریف و محدود طبیعی کلسیم ادرار از این قانون تبعیت نمیکند .بنابراین بهتر است که تفسیر آزمایش کلسیم ادرار کودک خود را به پزشک کودکان بسپارید .

 یکی دیگر از تعاریف هیپرکلسیوری که به ویژه در تعریف کلسیم بالا در کودکان مورد استفاده قرار میگیرد، نسبت تصادفی یا نقطه ای کلسیم به کراتینین  در یک نمونه ادرار بجای ادرار 24 ساعته است و مزیت آن این است که لزوماً برای ردیابی هیپرکلسیوری نیازی به جمع آوری ادرار 24 ساعته با هر مراجعه ندارد کمتر از 0.2 میلی گرم کلسیم/ میلی گرم کراتینین طبیعی است در حالی که کمتر از 0.18 میلی گرم کلسیم/کراتینین میلی گرم بهینه است. 

شیر خواران و نوزادان تمایل به دفع کلسیم ادراری بالاتر و سطح کراتینین ادراری پایین‌تری دارند، بنابراین حد نرمال  برای نسبت کلسیم/کراتینین بر اساس سن  متفاوت است ،به طوری که در بعضی سنین نسبت  0.8 نیز میتواند طبیعی باشد .

دفع کلسیم ادراری چگونه ایجاد میشود

همان طور که میدانید کلیه کارخانه تصفیه خون بدن است.  این کار توسط نفرون که واحدهای این تصفیه خانه هستند انجام میشود.  هر کلیه 1 میلیون واحد نفرون دارد.  هر نفرون از گلومرول و لوله های طویلی با قسمتهای مختلف که هر کدام نام خاصی دارند(مثل پروکسیمال ،دیستال،هنله،قسمت جمع آوری کننده ) و کار خاصی انجام میدهند تشکیل شده است  بعد از ورود خون و پلاسما به گلومرول وفیلتر خون از کلسیم و ورود کلسیم به نفرون ، مجددا بیشتراز 60 درصد  کلسیم سرم تصفیه شده توسط لوله پروگزیمال یا قسمت اولیه لوله ها ی نفرون  دوباره بازجذب می شودو وارد خون میشود.  اینکار  توسط یک  گیرنده های پروتیینی مخصوص در سطح سلولهای لوله کلیه انجام میشود . این فرآیند توسط آب و به ویژه بازجذب سدیم تنظیم می شود . حدود 20 تا 25 درصد کلسیم باقیمانده با مکانیسم مشابهی در لوله هنله که قسمت بعدی از لوله کلیه می باشد بازجذب می شود در قسمت  لوله دیستال ولوله جمع‌آوری کننده نفرون با استفاده از چندین مسیر شیمیایی، دفع و بازجذب کلسیم باقیمانده رامجددا  تنظیم می‌کنند. 

علل بالا رفتن کلسیم ادرار

همانطور که قبلا اشاره شد دفع کلسیم بالای ادرار لزوما همراه با بالا بودن کلسیم خون نیست بلکه هیپرکلسیوری میتواند با کلسیم خون نرمال ،بالا ،یا پایین باشد .در زیر به حالتهای مختلف آن میپردازیم.

هیپرکلسوری یا کلسیم بالای ادرار و با کلسیم خون طبیعی

هیپرکلسیوری جذبی :شایع ترین نوع دفع بیش از حد کلسیم در ادرار است . این علت در حدود 50 درصد از بیماران تشکیل دهنده سنگ کلسیم یافت می شود . در حالت  معمول تنها حدود 20 درصد از کلسیم مصرفی جذب می شود که معمولاً درقسمت دوازدهه روده انجام می شود،  ولی در این بیماران  افزایش جذب کلسیم در دستگاه گوارش باعث افزایش سطح کلسیم سرم و بدنبال آن کاهش سطح ویتامین D و هورمون پاراتیروئید سرم می شود .

افزایش حساسیت به ویتامین د : در برخی از افراد، به نظر می رسد حساسیت افزایش یافته به ویتامین D وجود دارد . این ممکن است به دلیل افزایش تعداد گیرنده های ویتامین  د در این افراد باشد 

نارسی:در نوزادانی که نارس و قبل از 38 هفته بدنیا می آیند کلسیم ادرار معمولا بالاتر از میزان طبیعی است در عین حالی که کلسیم خون میتواند  نرمال باشد .

سندرم بارتر : یکی از ویژگی های مهم این سندرم ژنتیکی بالا بودن کلسیم ادرار است. از خصوصیات دیگر آن قلیایی بودن خون ،پایین بودن پتاسیم خون ،صورت سه گوش و مثلثی وبزرگ بودن گوش ها می باشد.در بعضی از انواع آن کری مادرزادی نیزوجود دارد. 

اسیدوز توبولی کلیه یا renal tubular acidosis  یا RTA  بخصوص از نوع  RTA دیستال: در این بیماران لوله های کلیه قادر به دفع اسید و باز جذب کلسیم نیستند و بالطبع کلسیم ادرار افزایش پیدا کرده و احتمال سنگ سازی افزایش می یابد .

بیماری دنت یا  DENT  :در جنس مذکر اتفاق می افتد.  سنگ سازیهای جدی و دفع پروتئین در ادرار دارد. یک بیماری ارثی وابسته به کروموزوم جنسی میباشد.در صورت عدم درمان به موقع 80 درصد تا 50 سالگی دچار نارسایی کلیه میشوند .

بیماری “فامیلی هیپرکلسیوری با نفروکلسینوز و منیزیم پایین خون” :  این بیماری نیز یک بیماری با نشت کلسیم از لوله های ادراری است که در عین حال رسوب کلسیم در بافت کلیه ها(نفروکلسینوز) دارند و منیزیم خون نیز پایین است  این بیماری معمولا در یک یا چند عضو دیگر خانواده نیز با شدت های متفاوت مشاهده میشود قابل به ذکر است که  نفروکلسینوزبه رسوب کلسیم در بافت کلیه گفته میشود. فرق آن با سنگ کلیه در این است که در سنگ کلیه ما رسوب سنگ یا املاح دیگر ادراری در لوله های جمع آوری کننده ادراری داریم . در بسیاری از موارد  نفروکلسینوزهمراه با درجاتی ازتشکیل سنگ کلیه نیزمی باشد.

نرمی استخوان ارثی  با دفع کلسیم وفسفر: در این بیماران علاوه بر سنگ سازی ،نفروکلسینوز و دفع زیاد فسفر از ادرارنیز  وجود دارد که منجر به تغییرات استخوانی در کودک میشود ،مانند پای پرانتزی یا ضربدری ،کوتاهی قد و شکستگی های استخوانی.  

داروها:یکی از مهمترین مقصرهای کلسیم بالای ادرار مصرف بی رویه  شربت و مکملهای کلسیم و بدون نظارت پزشک میباشد،  بخصوص که با مصرف کافی آب همراه نباشد در این گونه موارد کلیه ها با دفع زیاد کلسیم از ادرار کلسیم خون را تنظیم میکند و مانع از افزایش کلسیم خون می شوند ولی بعلت بالا رفتن کلسیم در ادرارفرد را مستعد به سنگ سازی می کنند.بنابراین، این نکته بسیار مهم است که مکمل ها بدون تجویز پزشک مصرف نشود. 

حتی مصرف دوز درمانی تعدادی از داروهای نیز میتواند کلسیم ادرار را بالا برده و باید در صورت مصرف طولانی ،مدت بیمار از این نظر تحت نظر باشد مانند :فورزوماید ،استوزولامید،بعضی از داروهای ضد تشنج مثل توپیرامید یا زونیسامید .افرادی که این گونه داروها را مصرف میکنند نیاز به انجام آزمایش کلسیم ادرار در فواصل معین دارندو در عین حال باید مصرف آب را در طی روز زیاد کند.

رژیم کیتوژنیک :این  رژیم گاه برای لاغری و گاهی برای درمان صرع های مقاوم تجویز میشود .درصورتی که فردی مستعد سنگ سازی باشد باید قبل ازشروع رژیم کیتوژنیک باید پزشک خود یا متخصص تغذیه را از این موضوع آگاه سازد. 

بارداری: باعث افزایش هیپرکلسیوری در هر سه ماهه بارداری می شود، اما به نظر نمی رسد که خطر ابتلا به بیماری جدید سنگ را افزایش دهد زیرا مهارکننده های سنگ کلیه نیز افزایش می یابد 

سدیم :مصرف زیاد نمک (سدیم) نیز به عنوان علت احتمالی هیپرکلسیوری مطرح شده است. افزایش بار سدیم منجر به دفع بیشتر سدیم در ادرار می شود که بازجذب کلسیم لوله ای را کاهش می دهد و در نتیجه دفع کلسیم را زیاد می کند.البته  مصرف زیاد نمک بیشتر یک عامل کمک کننده در افراد مستعد میباشد تا عامل اصلی.  

پروتیین :یک رژیم غذایی با پروتئین حیوانی بالا یک بار اسیدی برای بدن تولید می کند که باعث آزاد شدن کلسیم از استخوان و مهار بازجذب کلسیم توبولار کلیوی و در نتیجه هیپرکلسیوری می شود  باز هم، به نظر نمی رسد که این تنها علت هیپرکلسیوری قابل توجه باشد .

برگشت ادرار :هیپرکلسوری در ریفلاکس ادراری یا برگشت ادرار از مثانه به حالبها که در تعداد زیادی از کودکان با عفونت ادراری وجود دارد،یک یافته شایع در کنار برگشت ادرار است و در نتیجه این بیماران را مستعد سنگ سازی میکند. 

هیپرکلسیوری ایدیوپاتیک یا هیپرکلسوری بدون علت یا idiopathic hypercalciuria  : اغلب به دلیل جهش ژنی  یا تغییر ژنتیکی در یکی از این مسیرهای بازجذب کلسیم  و پروتیینهای سازنده گیرنده های سلولی است که بدون توجه به سطح کلسیم سرم یا دریافت کلسیم رژیم غذایی باعث از دست دادن اجباری کلسیم در ادرار می شود. در این نوع هیپرکلسوری مقدار کلسیم خون طبیعی است  واین صرفا یک مشکل ذاتی کلیه است و به علت نشت کلسیم از کلیه ایجاد میشود. 

دفع کلسیم بالای ادرار با کلسیم خون پایین

این حالت در کم کاری غده پاراتیروئید یا اختلالات گیرنده های کلسیم در این غده که وظیفه تنظیم فسفر و کلسیم ادرار را به عهده دارد ایجاد میشود .

دفع کلسیم بالا از کلیه با کلسیم خون بالا

این علل در کودکان کمتر دیده میشود و بیشتر در بزرگسالان اتفاق می افتد:

  • بیماریهای روماتیسمی
  • سارکوییدوز
  • مولتیپل میلوما
  • بدخیمی ها بخصوص در صورت متاستاز یا تهاجم به استخوان
  • نارسایی غده فوق کلیوی یا بیماری آدیسون
  • پرکاری غده پاراتیرویید
  • مصرف  داروهایی مانند لیتیوم یا کورتون
  • بعضی از انواع نارسایی مزمن کلیه
  • بی تحرکی طولانی،این مطلب بسیار مهم بوده بطوریکه در بیمارانی که به مدت طولانی در بیمارستان بستری می شوند ،ما گاهی شاهد سنگ سازی های جدی هستیم.

از علل شایع این دسته در کودکان:مصرف طولانی  کلسیم یا ویتامین د ، بیماریهای ارثی متعدد درگیر کننده غده پاراتیرویید یا گیرنده های ویتامین د، مصرف طولانی مدت کورتون که جذب ویتامین د از روده را مختل و دفع کلسیم از ادرار را زیاد میکند،مسمومیت با ویتامین د یا ویتامین آ که به طور اتفاقی توسط کودکان به مقادیر زیاد خورده میشود  وبعضی از انواع ارثی بیماریهای استخوانی.

شیوع  هیپرکلسوری

در کودکان، هم بروز و هم شیوع سنگ کلیه، به ویژه در 10 تا 15 سال گذشته، در حال افزایش است.  در اکثر مناطق دنیا هیپرکلسیوری و سیترات پایین ادرار شایع ترین مشکلات متابولیکی هستند که در سنگ سازهای کودکان شناسایی می شوند  رایج ترین ترکیب سنگ در کودکان اگزالات کلسیم و فسفات کلسیم است، اما هیچ ارتباط آشکاری بین سنگ کلیه  و چاقی در گروه سنی کودکان وجود ندارد در حالی که چنین ارتباطی در سنگ ساز بزرگسالان وجود دارد .

در مطالعه ای  که توسط اینجانب وهمکاران در کودکان سنگ ساز ایرانی زیر 14 سال  انجام شده 40 درصد کودکان سنگ ساز ایرانی دفع بالای کلسیم در ادرار داشتند (مقاله در حال چاپ میباشد) و ما نیز ارتباطی با چاقی و سنگ سازی در کودکان ایرانی پیدا نکردیم.  

در کودکان، ارتباط آشکاری بین دردهای مکرر شکم و هیپرکلسیوری وجود دارد از این رویکی از بررسی ها در دردهای مزمن شکمی بدون علت در کودکان اندازه گیری دفع کلسیم ادراری۲۴ ساعته کودکان و سایر علل کلیوی ی مربوط می باشد.

علایم دفع کلسیم ادرار

هیپرکلسیوری می تواند باعث خون مخفی یا خون آشکار  در ادرار حتی بدون تشکیل سنگ قابل مشاهده با سونوگرافی یا سی تی اسکن.، به ویژه در کودکان شود.  تصور می‌شود که علت آن آسیب  میکروسکوپی بافت کلیه  ناشی از کریستال‌های ریز کلسیم و سنگ‌های کانونی باشد که برای تشخیص با سونوگرافی بسیار کوچک هستند . آزمایش 24 ساعته املاح  ادرار تشخیص قطعی را می دهد. 

در کودکان، ارتباط آشکاری بین دردهای مکرر شکم و هیپرکلسیوری وجود دارد  یکی دیگر از علایم مهم بالینی دفع کلسیم  در ادرار در کودکان  تکرر ادرارو بخصوص سوزش ادرار میباشد .

 گاهی علامت بالینی خاصی از خود هیپرکلسیوری وجود ندارد، اما در موارد سنگ کلیه ، نفروکلسینوز یا رسوب کلسیم در کلیه، کلسیم بالای خون، پرکاری هورمون پاراتیرویید، کریستال درادرار وپوکی استخوان باید به آن مشکوک بود. 

تشخیص هیپرکلسوری

بدیهی است که تشخیص هیپرکلسیوری ابتدا نیاز به جمع آوری ادرار 24 ساعته و آزمایش محتوای کلسیم دارد.این آزمایش برای همه افراد در معرض خطر هیپرکلسوری و سنگ سازی چه کودک و چه بزرگسال پرخطر توصیه میشود مانند افراد با یک کلیه ، نارسایی کلیه، پیوند کلیه، جراحی حالب، و مصرف کنندگان داروهای مستعد کننده دفع کلسیم ،برگشت ادرار ،عفونت ادراری و کلا تمام مواردی که در بالا مفصل توضیح داده شد.  برای تشخیص میتوان از ادرار 24 ساعته یا ادرار راندوم استفاده کرد .

در صورت تایید تشخیص آنگاه پزشک شما با توجه به شرح حال و معاینات آزمایشات تشخیصی دیگری را برای شما درخواست می کند تا به علت دفع کلسیم بالای ادرار شما پی ببرد .

درمان

آنچه که مسلم است این است که درمان بستگی به علت دارد.   مثلا اگر در بررسی علت دفع کلسیم در ادرار بیماری پرکاری غده پاراتیرویید یافت شد باید از داروهای اختصاصی و در صورت عدم پاسخ از جراحی استفاده کرد. هر کدام از بیماریهای ذکر شده در قسمت علل هیپرکلسوری درمان خاص خود را می طلبد.

منتهی آنچه ما در کودکان بیشتر با آن مواجه هستین هیپرکلسوری ایدیوپاتیک است که کلسیم خون نرمال میباشد و بیماری زمینه ای خاصی هم وجود ندارد. 

در این گونه بیماران در صورت نیاز و تصمیم پزشک برای درمان، در درجه اول از توصیه  رژیم غذایی استفاده میکنیم. مهمترین توصیه مصرف مقادیر فراوان آب در طی روز میباشد به طوری که ادرار غلیظ و زرد تیره نباشد و در اکثر ساعات روز رنگ روشنی داشته باشد . نکته مهم دیگرکاهش مصرف سدیم است.مصرف لبنیات  را نباید محدود کرد .اگر بیش از حد محدود شود باعث  افزایش جذب اگزالات و پوکی  استخوان  میشود . ولی باید از مصرف مکمل کلسیم و  ویتامین  D  غیر ضروری اجتناب شود.  در بزرگسالان مصرف پروتئین حیوانی در رژیم غذایی باید محدود شود  ولی در کودکان به علت احتمال اختلال رشد به راحتی چنین محدودیتی توصیه نمیشود و نکات خاص خود را دارد . کلا با توجه به نوع طبخ غذاهای مصرفی در کشور ما که اکثرا کم پروتئین میباشند معمولا ما محدودیت دیگری اعمال نمیکنیم و صرفا توصیه میکنیم از مصرف بی رویه گوشت اجتناب کنند 

در صورت عدم پاسخ به موارد فوق از داروهایی مثل محلول یا قرص های پلی سیترات یا هیدروکلروتیازید نیزکمک میگیریم .

تیازیدها می توانند کلسیم ادرار را بازجذب  کنند و کلسیم ادرار را تا 50 درصد کاهش دهند بسیار ضروری است که یاداوری کنیم هیدرکلروتیازیدها موثر نخواهند بود مگر اینکه مصرف نمک در رژیم غذایی محدود شود .

خلاصه درمان هیپرکلسیوری ایدیوپاتیک ابتدا اصلاحات غذایی را امتحان کنید، مانند اجتناب از مصرف بیش از حد کلسیم در رژیم غذایی و کاهش پروتئین حیوانی و نمک در رژیم غذایی و مصرف آب فراوان در صورت عدم پاسخ به نفرولوژیست کودکان جهت بررسی بیشتر عامل زمینه ای تجویز درمانهای اختصاصی مراجعه نمایید .

پیش آگهی

کلا در مطالعات نشان داده شده که  افرادی که هیپرکلسیوری دارند در هر سال 15 درصد دچار سنگ کلیه میشوند.

تشخیص و مدیریت هیپرکلسیوری زمان بر است . تشخیص معمولاً برعهده نفرولوژیست است و به ضریب شکی بالا نیاز دارد .

پیش آگهی به علت بستگی دارد.  برای علل خوش‌خیم، پیامدهای عالی دارند، اما اگر علت بدخیمی یا بیماری زمینه ای ارثی باشد بستگی به پیش آگهی و درمان پذیری  آن بیماری زمینه ای دارد  .

دکتر زهرا پورنصیری ،فوق تخصص کلیه کودکان

بدون دیدگاه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *