خون در ادرار یا هماچوری در کودکان

در ادرارحدود 1 تا 2 درصد کودکان سنین مدرسه خون مخفی وجود دارد.

چگونه متوجه شویم در ادرار کودک ما خون وجود دارد؟

صرفا دیدن رنگ ادرار با چشم نه میتواند وجود خون در ادرار را ثابت کند و نه میتواند رد کند.چرا که رنگ قهوه ای یا قرمز ادرار میتواند بخاطر رنگدانه های غذایی یا دارویی باشد و یا خون به طور مخفی در ادرار باشد ولی تغییر رنگی که بتوان با چشم دید در ادرار ایجاد نکند.تشخیص حتمی خون در ادرار به راحتی با آنالیز کامل  ادرار ثابت میشود.

وجود خون در ادرار به دوصورت میباشد: خون آشکار و خون مخفی

خون آشکار :خون آشکار تغییر رنگ ادرار به رنگ کولا یا رنگ چایی یاآلبالویی  میباشد.ولی هر گردی گردو نیست یعنی هر تغییر رنگ تیره ادرار نشانه خون در ادرار نیست ،بلکه گاه رنگدانه های غذایی یا دارویی باعث این تغییر رنگ میشود .شاید شما هم تجربه تغییر رنگ ادرار را بدنبال خوردن چغندر،اسفناج ،توت قرمز، تمشک یا اسمارتیزهای رنگی یا مصرف داروهایی مثل فنازوپیریدین یا مترونیدازول یا ایبوبروفن  را داشته باشید.این تغییر رنگ ادرار بدنبال رنگدانه های غذایی یا دارویی  به سرعت از بین میروند و جای هیچ گونه نگرانی ندارد.

خون مخفی یا هماچوری میکروسکوپیک در ادرار: وقتی تعداد گلبول قرمز در ادرار بیشتر از 5 تا در هر میکرولیتر گزارش شود یعنی کودک دچار هماچوری یا خون در ادرار است .

چگونه متوجه شویم که این تغییر رنگ بخاطر رنگدانه غذایی است و ناشی از خون در ادرار نیست؟

به راحتی با شرح حال و انجام یک ازمایش ادرار ساده مشخص میشود .در تغییر رنگ ادرار بدنبال مصرف مواد غذایی رنگی در ازمایش ادرار گلبول قرمز و خون وجود ندارد.

خون در ادرار چقدر نگران کننده است ؟

اولین موردی که با دیدن خون در ادرار کودک باعث نگرانی والدین میشود احتمال تومور کلیه و مثانه است. ولی نگرن نباشید تومور سیستم ادراری در کودکان بسیار نادر است و تومور جزو تشخیص افتراقیهای ته لیست این مشکل است و با یک سونوگرافی براحتی قابل رد کردن است.

علل خون در ادرار

شایعترین علت خون آشکار در ادرار کودکان سیستیت یا عفونت مثانه است.از علل دیگر عفونت کلیه ،سنگ کلیه ،بالا بودن کلسیم در ادرار( به علت مصرف مکملهای کلسیمی ، به علت بالا بودن کلسیم خون ، بالا بودن جذب کلسیم از روده ها یا به علت ناشناخته)،ضربه به کلیه ،کیست کلیه یا انسداد مادر زادی  در سیستم ادراری باشد.

از علل کمتر شایع ولی مهمتر خون در ادرار میتوان به بیماریهای سیستمیک مثل بیماریهای روماتولوژیک و خود ایمنی اشاره کرد .گاه این بیماری خود ایمنی فقط محدود به کلیه میشود و گاه کلیه صرفا یکی از اعضا درگیر است  مانند: بیماری لوپوس ،بیماری هنوخ شون لاین،کاوازاکی و…

نفریت که به التهاب کلیه گفته میشود علاوه بر موارد ذکر شده دربالا میتواند  بدنبال علل عفونی مانند بدنبال گلودرد چرکی یا عفونت پوستی با میکرب استرپتوکوک و گاهی سایر میکربها و حتی ویروسها باشد.

گاهی تنگی مه آ یا همان تنگی سر آلت در پسران ،یا چسبندگی لبه های واژن در دختران که هر دو از علل قابل رفع و خوش خیم هستند باعث ایجاد خون در ادرار میشوند.التهاب شدید دستگاه تناسلی،دستکاری  آلت یا خودارضایی در پسر بچه ها نیز از علل رویت خون در ادرار یا لباس زیر بچه است.آسیب به دستگاه تناسلی مثل سقوط از ارتفاع یا ضربه در حین دوچرخه سواری و… میتواند باعث خون در ادرار بشود.هم چنین در طی تب یا سرماخوردگی دفع گلبول قرمز در ادرار بیشتر میشود.

علل کمتر شایع:

در بچه هایی که شانت مغزی دارند و شانت دچار التهاب یا عفونی شده باشد یا در عفونت دریچه های قلب نیز خون در ادرار مشاهده میشود.

در ضمن کم خونی داسی شکل که در جنوب ایران شایع تر است میتواند با خون واضح در ادرار همراه باشد.ولی در این بیماری خونریزی کلیه با دردهای شدید شکمی همراست.

سندرم فندق شکن: بیشتر در کودکان لاغر که چربی شکمی کمی دارند علامت میدهد . در این سندرم ورید کلیه بجای اینکه از روی رگ مزانتر رد شود از بین رگ آئورت و مزانتر رد میشود و و گاها  بین این دو رگ گیر میافتد و باعث احتقان کلیه و دفع خون در ادرار میشود.

لکه های صورتی یا نارنجی در پوشک شیرخوار:به سندرم پوشک قرمز هم مشهور است. به علت رسوب اورات  است و در نتیجه کم آبی و تغلیظ ادراراتفاق میفتد .به همین علت اکثرا در صبح یا بعد از چند ساعت خوابیدن که شیرخوارشیر نخورده و احتمالا تعریق هم داشته است اتفاق میفتد . و با شیردهی برطرف میشود .تب یا بی قراری و سایر علایم ادراری وجود ندارد.ولی جهت افتراق این مورد با خون آزمایش ادرار توصیه میشود.در این سندرم گلبول قرمز در ادرار وجود ندارد.

فاویسم : در فاویسم یا حساسیت به باقالی گلبول قرمز در خون لیز میشود و بقایای آن که هموگلوبین است در ادرار دفع میشود و ادرار را به رنگ قرمز در میاورد .این بیماران علایم شدید مانند کم خونی شدید و رنگ پریدگی و زردی و کاهش فشار خون پیدا میکنند و در صورت عدم مراجعه و  شروع درمان به موقع خطر مرگ وجود دارد.در ادرار این کودکان هموگلوبین مثبت است ولی گلبول قرمز زیادی وجود ندارد.همین اتفاق در سایر بیماریهای خونی که باعث لیز گلبول قرمز میشود اتفاق میفتد.وباید از هماچوری افتراق داده شود.

در مجموع به این نتیجه میرسیم که علت خون در ادرار کودکان میتواند در طیف  علل خوش خیم و گذرا تا بیماری های جدی کلیه و سیستم ادراری یا حتی بازتاب یک بیماری سیستمیک در کلیه باشد.

سوالات متداول در مورد خون در ادرار یا هماچوری :

آیا  خون در ادرار به علت سنگ حتما با دردهای شدید شکمی است ؟ خیر .گاه یک جابجایی مختصر سنگ در کلیه ، بدون ایجاد انسداد و درد، ایجاد خون روشن میکند .

آیا ضربه های خفیف به شکم باعث خون در ادرار میشود؟ با توجه به محل کلیه که عمقی است ضرباتی که منجر به خون در ادرار میشود معمولا ضربات شدید است .ولی در مواردی که کلیه مشکل زمینه ای قبلی مثل انسداد یا اشکال ساختاری دارد یک ضربه ساده مثل افتادن از دوچرخه میتواند باعث خونریزی کلیه بشود.

اگر انسداد مادر زادی باشد چرا از همان ابتدای شیرخوارگی  خون روشن در ادرار نبوده است؟ انسداد در سیستم ادراری در طی زمان پیشرفت میکند و با آسیب به بافت کلیه باعث شکنندگی و آسیب پذیری بافت کلیه میشود و این امر منجر به خونریزی با یک ضربه خفیف میشود.

آیا ورزش میتواند باعث خون در ادرار بشود ؟ بله .در بعضی افراد بدنبال ورزش های سنگین مثل دو ،فوتبال ،تنیس یا سایر فعالیتهای شدید تا 48 ساعت خون به طور آشکار یا مخفی در ادرار ایجاد میشود ولی در این شرایط هم باید از نظررد سایر علتهای مهمتر بررسی های لازم انجام شود.

آیا اختلالات انعقادی میتواند باعث خون در ادرار کودکان بشود؟ بله. بخصوص در سنین پایین اختلالات انعقادی مثل هموفیلی یا کمبود ارثی سایر فاکتورهای خونی که در انعقاد خون دخیل هستند و  کمبود پلاکت میتواند باعث ایجاد خون در ادرار بشود.

آیا خون در ادرار میتواند ارثی باشد؟ بله . این مورد شایع و مهم است و طیف وسیعی از خون در ادرار یا هماچوری خوش خیم فامیلی تا سندرم آلپورت که یک بیماری مهم ارثی است دارد.

خون در ادرار در کنار چه علایمی نشانه جدی بودن مشکل مذکور میباشد:

1/در صورتی که خون روشن در ادرار تکرار شونده باشد.

2/  همراه با دفع پروتیین باشد.

3/ همراه با کاهش حجم ادرار باشد.

4/همراه با دردهای استخوانی یا عضلانی باشد.

5/همراه با ضایعات پوستی یا زخمهای دهانی باشد.

6/همرا با تورم مفاصل باشد.

7/همراه با فشارخون بالا یا علایم فشار بالا مثل گرگرفتگی یا سردرد باشد.

8/همراه با ورم دورپلک یا اندامهای تحتانی باشد.

9/همراه با تب طول کشیده باشد.

10/همراه با اختلال رشد یا وزن گیری یا تاخیر تکاملی و هوشی باشد.

11/همراه با سوزش و تکرر یا بی اختیاری ادرار باشد.

12/همراه با دردهای مزمن شکمی باشد.

13/ همراه با عفونتهای مکرر ادراری باشد.

14/ هرگونه بیمار کبدی ،متابولیک ،ریوی و…شناخته شده دیگر در کودک وجود داشته باشد.

15/سابقه بیماری جدی کلیه مثل نارسایی کلیه یا دیالیز یا پیوند کلیه در اعضای فامیل وجود داشته باشد(این مورد بسیار مهم است )

16/خون در ادرار  بیشتر از یکسال  طول بکشد.

17/ متوجه افت شنوایی کودک بشوید.

17/سابقه مصرف طولانی یک دارو وجود داشته باشد.

 چه آزمایشات و تصویر برداری برای کودک لازم است انجام شود ؟

همانطور که در بالا مطالعه فرمودید علل زیادی برای خون در ادرار وجود دارد .پس میتوانید به پزشک حق بدهید که  بر طبق شرح حال و معاینه  برای هر کودک بررسی جداگانه ای را برنامه ریزی کند.

بهتر است نمونه ادرار در شرایط عادی کودک و اول صبح انجام شود .تب ،سرماخوردگی و فعالیت باعث مثبت شدن گذرای خون در ادرار میشود.

ازمایشات معمول شامل  ازمایشات کارکرد کلیه ،املاح ادرار ،ازمایشات روماتولوژی ،و بررسی یک سری عفونتهای شایع است .سونوگرافی کلیه و مثانه جهت تشخیص سریعتر بسیار کمک کننده است و در همه بیمارانی که در ادرار خون دارند درخواست میشود.

با توجه به ارثی بود ن خون در ادرار در بعضی خانواده ها، اگر پزشک ازمایش ادرار اعضای خانواده را درخواست کرد تعجب نکنید.

سایر تصویر برداریها مثل عکس مثانه یا اسکن کلیه و سی تی اسکن شکم و کلیه در موارد نادری انجام میشود.

علیرغم بررسی خون در ادرار بزرگسالان ،سیستوسکوپی تقریبا جایی در بررسی خون در ادرار کودکان ندارد.

اگر همه بررسی ها طبیعی بود ولی خون در ادرار ادامه داشت چه تصمیمی برای کودک گرفته میشود؟

دراین شرایط بیمار  با معاینات دوره ای و تکرار تعداد محدودی از آزمایشات هر 3 تا 6 ماه  تحت نظر گرفته میشود و در صورتی که آزمایشات کارکرد کلیه مختل شود یا هر کدام از علایم خطر ذکر شده در بالا ظاهر شود تصمیم به نمونه برداری از کلیه میشود.

پیش آگهی هماچوری در کودکان چگونه است ؟

کاملا بستگی به علت دارد .مثلا اگر به علت هماچوری خوش خیم فامیلی باشد معمولا مشکلی  در طی زندگی  برای بیمار ایجاد نمیکند.یا فرضا اگر به علت گلو درد چرکی باشد خوش خیم است و احتمال تکرار ندارد.ولی در بیماریهایی مانند بیماری خودایمنی لوپوس یا بیماری ژنتیکی آلپورت احتمال پیشرفت آسیب کلیه وجود دارد.

اگر در زمینه برگشت ادرار یا هیدرونفروز( ورم کلیه) یا اختلال ساختاری کلیه باشد بستگی به شدت آن میتواند خوش خیم یا پیشرونده باشد.

در کیست های کلیه اگر کیست از نوع کیست ارثی باشد در طی زمان کاهش کارکرد کلیه اتفاق میفتد.ولی کیستهای ساده و اکتسابی پیش آگهی خوبی دارند.

نکته :  در صورت رویت  ادرار خونی با چشم یا رویت خون مخفی در دو نمونه ادرار حتما با پزشک کودک خود مشاوره نمایید.

دکتر زهرا پورنصیری ،فوق تخصص کلیه کودکان،تیر 1400