سندرم بارتر چیست ؟

سندرم بارتر را می‌توان به‌عنوان توبولوپاتی کلیوی (یعنی لوله‌های کوچک خاصی در کلیه‌ها تحت تأثیر قرار گرفته)، اختلال هدر رفتن نمک (زیرا افراد مبتلا مقادیر زیادی نمک دفع می‌کنند) در نظر گرفت و یک اصطلاح عمومی برای گروهی از اختلالات ژنتیکی نادر است که در آن نقص های خاصی در عملکرد لوله های  کلیه وجود دارد. این نقایص توانایی کلیه در جذب مجدد نمک را مختل می کند و باعث عدم تعادل در غلظت های مختلف الکترولیت ها و مایعات در بدن می شود. الکترولیت های تحت تاثیر در درجه اول نمک های معدنی مانند پتاسیم، کلسیم، منیزیم، سدیم و کلر هستند. علائم و شدت سندرم بارتر از فردی به فرد دیگر متفاوت است و می تواند از خفیف تا شدید متغیر باشد.

 

سندرم بارتر اولین بار در مقالات پزشکی در دهه 1960 توسط دکتر فردریک بارتر توصیف شد. در طول سالیان متمادی از اصطلاحات مختلفی برای توصیف این اختلالات استفاده شده است. برخی از محققان این اختلالات را بر اساس ظاهر بالینی آنها طبقه بندی می کنند، در حالی که برخی دیگر آنها را بر اساس ژن جهش یافته زمینه ای طبقه بندی می کنند. اصطلاحات مختلف و سیستم های طبقه بندی می تواند گیج کننده باشد.

هر چند در اکثر مواقع سن بروز بیمار در کودکان است ولی سن شروع علائم آشکار می تواند حتی از قبل از تولد تا بزرگسالی متغیر باشد..

 

اگرچه سندرم بارتر را می توان بر اساس ژن یا علائم زمینه ای به زیرگروه هایی تقسیم کرد، اما همپوشانی قابل توجهی از علائم و تظاهرات بیماری در میان زیرگروه ها وجود دارد و ممکن است سندرم بارتر به عنوان طیفی از بیماری ناشی از چندین جهش ژنی مختلف در نظر گرفته شود.

 

چه اتفاقی در کلیه ها باعث ایجاد سندرم بارتر میشود؟

سندرم بارتر در اثر جهش در بعضی ژن ها دستورالعمل هایی را برای ایجاد پروتئین هایی ارائه می دهند که نقش مهمی در بسیاری از عملکردهای بدن دارند. هنگامی که یک جهش در یک ژن رخ می دهد، محصول پروتئین ممکن است معیوب، ناکارآمد باشد  یا اصلا وجود نداشته باشد. بسته به عملکرد پروتئین خاص، این می تواند بر بسیاری از اندام های بدن تأثیر بگذارد. سندرم بارتر به روش اتوزومال مغلوب به ارث می رسد، به جز نوع 5 که در مغلوب وابسته به X به ارث می رسد.

بیشتر بیماری های ژنتیکی بر اساس وضعیت دو نسخه از یک ژن، یکی از پدر و دیگری از مادر، تعیین می شود. اختلالات ژنتیکی مغلوب غیر جنسی  زمانی اتفاق می‌افتد که فردی دو نسخه غیرطبیعی از یک ژن را به ارث می‌برد، یکی از هر یک از والدین. اگر فردی یک نسخه طبیعی و یک نسخه را برای بیماری به ارث ببرد، فرد ناقل بیماری خواهد بود اما معمولاً علائمی از خود نشان نمی دهد. خطر این که دو والدین ناقل  فرزندی مبتلا داشته باشند در هر بارداری 25 درصد است. خطر داشتن فرزندی که مانند والدین ناقل است ولی بدون علایم است  در هر بارداری 50 درصد است. 25 درصد کودکان والدین ناقل هر دو ژن سالم داشته ونه علایم دارند و نه ناقل بیماری برای نسلهای بعد هستند. در نقص ژنتیکی مغلوب غیر جنسی خطرابتلا  برای مردان و زنان یکسان است.

بیشتر ژن‌های دخیل در سندرم بارتر پروتئین‌هایی را تولید می‌کنند که برای عملکرد صحیح کلیه‌ها لازم است. یکی از وظایف مختلف کلیه، حفظ حجم و ترکیب خاصی از مایعات بدن از طریق بازجذب نمک ها و مواد معدنی است که تکانه های الکتریکی را در بدن هدایت می کنند (الکترولیت ها مانند پتاسیم و سدم و کلسم و منیزیوم و…). الکترولیت ها برای عملکردهای مختلف بدن از جمله شلیک اعصاب، انقباض ماهیچه ها، تولید انرژی و اکثر واکنش های بیوشیمیایی اصلی بدن ضروری هستند. کلیه ها با تصفیه  کردن خون تعادل الکترولیت را حفظ می کنند. ساختارهایی به اندازه مو به نام نفرون، واحدهای عملکردی اساسی کلیه ها هستند و تقریباً یک میلیون مورد از آنها در کلیه های ما وجود دارد. هر نفرون از یک گلومرول و یک لوله کلیوی تشکیل شده است. گلومرول ها خون را فیلتر می کنند سپس لوله کلیوی بیشتر این فیلتر از جمله الکترولیت هایی مانند سدیم، کلرید و پتاسیم را دوباره جذب می کند تا اطمینان حاصل شود که مقدار زیادی از طریق ادرار از بین نمی رود.

حال اتفاقی که در سندرم بارتر میافتد اینست که جهش در ژن های دخیل در سندرم بارتر منجر به عملکرد غیر طبیعی کانال های یونی یا پروتئین های دخیل در انتقال الکترولیت ها به جریان خون می شود. این عملکرد غیر طبیعی مانع از جذب مجدد سدیم و کلرید (نمک) از ادرار می شود. این امر باعث می شود که نمک و آب بیش از حد از بدن از طریق ادرار دفع شود. به نوبه خود، به طور مستقیم یا غیرمستقیم، سایر الکترولیت ها مانند پتاسیم، منیزیم و کلسیم نیز تحت تأثیر قرار می گیرند. بنابراین، تعادل مناسب الکترولیت ها در بدن مختل می شود و این تعادل است که برای عملکرد طبیعی بدن ما حیاتی است. این عدم تعادل در نهایت منجر به علائم مختلف سندرم بارتر می شود

 

 

جمعیت های تحت تاثیر

سندرم بارتر مردان و زنان را به تعداد مساوی تحت تأثیر قرار می دهد. تخمین زده می شود که آنها تقریباً یک نفر از هر 100000 نفر در جمعیت عمومی را تحت تأثیر قرار می دهند. با این حال، بسیاری از موارد تشخیص داده نمی شوند یا اشتباه تشخیص داده می شوند، که تعیین فراوانی واقعی در جمعیت عمومی را دشوار می کند. سندرم بارتر می تواند در افراد با هر نژاد یا پیشینه قومی رخ دهد.

 

 

 

انواع سندرم بارتر

نوع	نوع انتقال ژنی	زیاد بودن مایع امنیوتیک در دوران جنین (پلی هیدرامینوس)	علایم بالینی	اختلالات ازمایشگاهی
تیپ 1	مغلوب غیر جنسی	شایع	اختلال رشد ،عطش به آب و نمک،پر ادراری ،تشنگی ،رسوب کلسیم در کلیه ،گاهی کری	پتاسیم ،سدیم و کلر پایین در خون. بالا بودن کلسیم ادرار،خون قلیایی
تیپ 2	مغلوب غیر جنسی	شایع	اختلال رشد ،عطش به آب و نمک،پر ادراری ،تشنگی ،رسوب کلسیم در کلیه	پتاسیم ،سدیم و کلر پایین در خون. بالا بودن کلسیم ادرار،خون قلیایی
تیپ 3	مغلوب غیر جنسی	غیرشایع	اختلال رشد ،عطش به آب و نمک،پر ادراری ،تشنگی ،رسوب کلسیم در کلیه،بروز دیرتر علایم	پتاسیم ،سدیم و کلر پایین در خون. منیزیم پایین در ادرار،خون قلیایی
تیپ 4a و4b	مغلوب غیر جنسی	ناشایع	اختلال رشد ،عطش به آب و نمک،پر ادراری ،تشنگی ،کری	پتاسیم ،سدیم و کلر پایین در خون. بالا بودن کلسیم ادرار،خون قلیایی
تیپ 5 یا گذرا	وابسته به کروموزوم X مغلوب	دارند	پرنوشی و پر ادراری	پتاسیم ،سدیم و کلر پایین در خون.منیزیم پایین خون،

 

 

اصطلاح سندرم بارتر قبل از تولد (قبل از تولد) به مواردی اطلاق می شود که قبل از تولد به صورت افزایش مایع آمنیوتیک دور جنین که به آن پلی هدرامینوس میگویند ظاهر می شوند و به طور معمول با انواع 1، 2، 4a و 4b مرتبط است. در این انواع معمولا کودک نارس بدنیا میاید.سندرم بارتر نوع 3 گاهی اوقات به عنوان سندرم بارتر کلاسیک نیز شناخته می شود.

علائم و نشانه های بارتر چیست ؟

سن شروع، شدت و علائم خاص مرتبط با سندرم بارتر می‌تواند از فردی به فرد دیگر، حتی در میان افرادی که نوع اختلال ژنی مشابهی دارند، بسیار متفاوت باشد. برخی از افراد ممکن است موارد خفیف داشته باشند. دیگران ممکن است درماه اول زندگی عوارض شدید و بالقوه تهدید کننده زندگی را تجربه کنند.

دربارترنوع 1 و 2 و 4 سن شروع زودرس (حتی قبل از تولد) وعلائم شدیدتر است. سندرم بارتر نوع 3 نیز می تواند قبل از تولد ظاهر شود، اما معمولاً با علائم خفیف تر (به زیر مراجعه کنید) .بسیاری از بیماران مبتلا به این زیرگروه در دوران نوزادی یا اوایل کودکی با مشکلات رشدی مراجعه می کنند. با این حال، این یک قاعده جهانی نیست و استثنائاتی وجود دارد. بنابراین، افراد مبتلا ممکن است همه علائم مورد بحث در زیر را نداشته باشند و علائم خاصی که در یک زیرگروه از سندرم بارتر شایع‌تر هستند، می‌توانند در زیرگروه دیگری نیز رخ دهند. توجه به این نکته ضروری است که هر مورد منحصر به فرد است و مسیر خود را دنبال می کند..

اکثر منابع پزشکی از اصطلاحات خاصی برای توصیف عدم تعادل الکترولیتی که مشخصه سندرم بارتر است استفاده می کنند. این اصطلاحات عبارتند از: سطوح پایین پتاسیم در خون (هیپوکالمی)، سطوح پایین کلرید در خون (هیپوکلرمی)، سطوح قلیایی بیش از حد در بدن (آلکالوز متابولیک)، سطوح بالای رنین در خون (هیپررنینمی)، و سطوح بالا. آلدوسترون در خون (هیپرآلدوسترونمی).

علایم بالینی این بیماری چگونه است؟

علائم می تواند به طور قابل توجهی متنوع باشد.

 برخی از افراد مبتلا ممکن است فقط علائم خفیف داشته باشند. علائم شایع شامل ضعف عضلانی،  گرفتگی، اسپاسم و خستگی است.

تشنگی بیش از حد (پلی دیپسی)، ادرار بیش از حد (پلی یوری) وشب ادراری نیز ممکن است رخ دهد.

 با وجود مصرف بیش از حد مایعات، پر ادراری می تواند منجر به کم آبی بدن شود.

 برخی از کودکان ممکن است هوس نمک داشته باشند.

 علائم دیگری که ممکن است رخ دهد عبارتند از یبوست، استفراغ، افزایش دمای بدن، بی حالی

همانطور که کودکان بزرگتر می شوند، رشد آنها ممکن است کمتر از حد انتظار بر اساس سن و جنسیت باشد (تأخیر در رشد).

 اگر درمان نشود، افراد مبتلا ممکن است کوتاه‌تر از حد انتظار بزرگسالان باشند (قد کوتاه)

 

علائم و نشانه های سندرمهای بارتر قبل از تولد که به عنوان سندرم بارتر 1 و 2 و سندرم بارتر 4 شناخته می شود، قبل از تولد (دوران قبل از زایمان) قابل مشاهده است. عملکرد غیر طبیعی کلیه در رحم می تواند منجر به تولید بیش از حد ادرار و تجمع غیر طبیعی مایع آمنیوتیک در اطراف جنین در حال رشد (پلی هیدرآمنیوس) شود. زایمان اغلب زودرس است. در دوره نوزادی، نوزادان مبتلا ممکن است ادرار بیش از حد (پلی‌یوریا) و دوره‌های تهدید کننده زندگی تب و کم‌آبی را تجربه کنند. استفراغ و اسهال نیز ممکن است رخ دهد.

یک شکل خاص، بارتر نوع 5 است: با مایع آمنیوتیک اضافی (پلی هیدرآمنیوس)، که به طور معمول شدید است و منجر به زایمان زودرس می شود، ظاهر می شود. در برخی موارد، نارس بودن آنقدر زود است که نوزاد خارج از رحم مادر زنده نمی ماند. با این حال، در عرض چند هفته پس از تولد، تمام علائم کلیه ناشی از برون ده ادرار بالا و از دست دادن الکترولیت ها خود را نشان میدهد.سندرم بارتر تیپ 5 وابسته به کروموزوم ایکس است ودر نتیجه فقط در پسرها دیده میشود.پیش آگهی بارتر تیپ 5 خوبست و خود به خود برطرف میشود..

آیا چهره سندرم بارتر ویژگی خاصی دارد؟

برخی از نوزادان مبتلا ممکن است ویژگی‌های مشخصه‌ای در صورت داشته باشند، از جمله صورت مثلثی شکل، پیشانی برجسته، چشم‌های درشت، گوش‌های برجسته و نوک تیز، و افتادگی گوشه‌های لب. در برخی موارد، این ویژگی های متمایز ممکن است وجود نداشته باشند یا آنقدر خفیف باشند که مورد توجه قرار نگیرند. نوزادان مبتلا ممکن است بر اساس سن و جنسیت نتوانند رشد مناسب داشته باشند و وزن اضافه کنند. تاخیر در رشد و عقب ماندگی رشد ممکن است با افزایش سن کودکان دیده شود و قد نهایی بزرگسالان ممکن است کوتاهتر از آنچه در غیر این صورت انتظار می رفت باشد (کوتاه قدی)

در برخی از افرادی که عدم تعادل الکترولیت بخصوص ناشی از کمبود پتاسیم  شدیدرا تجربه می کنند، ممکن است عوارض شدیدی مانند ضربان قلب نامنظم (آریتمی قلبی) یا ضعف عضلانی (فلج) ایجاد شود. اگر چه نادر است، اما در صورت عدم درمان، این آریتمی های قلبی به طور بالقوه می توانند باعث ایست قلبی ناگهانی و مرگ ناگهانی شوند..

بیماران مبتلا به سندرم بارتر نوع 1 و 2 معمولاً سطح کلسیم بالایی در ادرار دارند که می تواند منجر به رسوب کلسیم در کلیه (نفروکلسینوز) شود. افراد مبتلا ممکن است سنگ های تشکیل شده از کلسیم را دفع کنند. تجمع کلسیم (کلسیفیکاسیون) در کلیه ها ممکن است در نهایت بر عملکرد کلیه تأثیر بگذارد.

در سندرم بارتر  نوع 4 نوزادان مبتلا از بدو تولد به دلیل اختلال در توانایی اعصاب شنوایی در انتقال ورودی حسی به مغز (ناشنوایی حسی عصبی مادرزادی) نمی توانند بشنوند.

در برخی موارد، رشد شناختی و حرکتی نیز تحت تأثیر قرار می‌گیرد و کودکان مبتلا ممکن است در رسیدن به نقاط عطف رشد با تأخیر مواجه شوند. این احتمالاً مربوط به درجه نارس بودن آنها است.

 

 

اختلالات مشابه

سندرم جیتلمن از نظر علایم بالینی و حتی آزمایشگاهی بسیار شبیه سندرم بارتر است .ولی نقص ژنتیکی ایجاد ننده آن با بارتر متفاوت میباشد.

سندرم جیتلمن معمولاً از اواخر کودکی (معمولا بالای شش سال) تا بزرگسالی آشکار می شود. ضعف عضلانی، اسپاسم و کرامپ ممکن است در سندرم جیتلمن بیشتر از سندرم بارتر باشد. افراد مبتلا ممکن است دوره هایی از خستگی و ضعف عضلانی، دردهای عضلانی، گرفتگی و اسپاسم را تجربه کنند.

 

درمان های استاندارد

 

درمان سندرم بارتر به سمت علائم خاصی است که در هر فرد آشکار است. درمان ممکن است به تلاش هماهنگ تیمی از متخصصان نیاز داشته باشد. پزشکان اطفال یا متخصصان داخلی عمومی، متخصصان کلیه (نفرولوژیست ها یا نفرولوژیست های کودکان) و سایر متخصصان مراقبت های بهداشتی ممکن است نیاز داشته باشند که به طور سیستماتیک و جامع برای درمان تأثیرگذار کودک برنامه ریزی کنند.نمونه برداری کلیه بجز در شراط خاص در این بیماری کاربردی ندارد. مشاوره ژنتیک برای افراد مبتلا و خانواده های آنها توصیه می شود. حمایت روانی اجتماعی برای کل خانواده نیز ضروری است..

 

اصلی ترین درمان، بازگرداندن تعادل مناسب مایعات و الکترولیت ها در بدن است.

 این معمولاً شامل محلولهای کلرید سدیم و پتاسیم برای کمک به اصلاح عدم تعادل الکترولیت است. برخی از نوزادان مبتلا به اختلالات شدید و تهدید کننده زندگی (انواع سندرم بارتر قبل از تولد) ممکن است نیاز به جایگزینی نمک و آب داخل وریدی داشته باشند.

مکملهای کلرید پتاسیم در ویالهای 15 درصد با حجم 50 سی سی در داروخانه ها موجود میباشد .بعضی از داروخانه ها با استفاده از پودرپتاسیم و آب مقطر میتوانند آنرا بسازند.

از آنجایی که سطوح بالا پروستاگلاندین ها پلی اوری و ناهنجاری های الکترولیت را تشدید می کند، درمان معمولاً شامل دارویی است که تولید آنها را کاهش می دهد مانند ایندومتاسین، ایبوپروفن یا سلکوکسیب. به این داروها، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی  نیز گفته میشود. ایندومتاسین به طور کلی در افراد مبتلا به سندرم بارتر مورد استفاده قرار گرفته و موثر است، اما می تواند عوارض جانبی گوارشی به خصوص در نوزادان نارس به ویژه معده، داشته باشد. در صورت استفاده، توصیه می شود این دارورا همراه با مسدود کننده اسید معده استفاده کنید.

 

برخی از افراد مبتلا ممکن است داروهایی به نام دیورتیک یا مدرهای نگهدارنده پتاسیم مانند اسپیرونولاکتون یا آمیلورید دریافت کنند. این داروها باعث افزایش دفع سدیم در ادرار می‌شوند، اما پتاسیم و اسید را حفظ می‌کنند و در نتیجه سطوح پایین پتاسیم خون (هیپوکالمی) و آلکالوز را بهبود می‌بخشند. با این حال، از آنجایی که از دست دادن سدیم را بدتر می‌کنند، خطر فشار خون پایین و حتی احتمال شوک را دارند و معمولاً توصیه می‌شود اینها را همراه با مکمل‌های کلرید سدیم کافی یا نمک سدیم فراوان مصرف کنند.

از جمله داروها دیگری که بیماران بارتری تجویز مشود داروهایی مانند انالاپرل یا کپتوپریل یا لوزارتان است .البته این داروها که جزو داروهای فشار خون هستند در این بیماران برای جلوگری از دفع پتاسیم داده میشود و اصولا پر فشار خونی در بیماران بارتر دیده نمیشود و در صورت مشاهده یا عملکرد کلیه کاهش یافته است یا علت بیماری سندروم بارتر نبوده و بررسیهای بشتر باید انجام شود.

منیزیم ازداروهای دیگری است در داروهای تجویزی این بیماران مشاهده میشود.به خصوص در سندرم بارتر نوع 3، مکمل منیزیم ممکن است برای درمان اسپاسم عضلانی  استفاده شو.

مصرف نمک در سندرم بارتر محدودیت دارد ؟

مصرف نمک و سدیم نه تنها محدودت ندارد بلکه به علت از دست دادن سدیم و نمک در ادرار و فشار پایین در این بیماران مصرف نمک بیشتر برایشان توصیه میشود.

آیا با توجه به پرادراری این کودکان مصرف مایعات باید محدود شود ؟

به هیچ وجه محدودیت در مصرف  مایعات برای این کودکان توصیه نمیشود و عدم رفع تشنگی و مصرف آب میتواند کشنده باشد.

مصرف نمکهای پتاسیم در این بیماران توصیه میشود ؟

نمک مصرفی غذای این بیماران میتواند نمک پتاسیم باشد ولی از انجا که در تعداد زیادی از انها کمبود سدیم هم وجود دارد ،در کنار مصرف نمکهای پتاسیم باید نمکهای معمولی یعنی نمکهای معمولی یا  کلرید سدیمی نیز استفاده شود.

همچنین افراد مبتلا به خوردن غذاهایی که پتاسیم بالایی دارند تشویق شوند.

آیا برا ی کوتاهی قد بیماران بارتر درمان وجود دارد؟

بهترین درمان کمی رشد و جبران کوتاهی قد در درجه اول تغذیه مناسب و کنترل دقیق پتاسیم و املاح خون است ولی در صورت تداوم این مشکل  درمان با  هورمون رشد در بسیاری  موارد کمک کننده است.

آیا ناشنوایی این بیماران درمان دارد ؟

تشخیص زودهنگام ناشنوایی و کاشت حلزون در سنین پایین درمان بسیار کار آمد ناشنوایی ان کودکان است.

پیش آگهی این بیماری چگونه است ؟

هرچند فعلا درمان قطعی برای این سندروم وجود ندارد واین بیماران تا آخر عمر باید از دارو استفاده کنند ولی این بیماری در صورتی که اختلال املاح خون کنترل شود کشنده نبوده و پیش آگهی خوبی دارد .این بیماران مردان و زنان عادی از نظر هوش و قدرت باروری خواهند بود .هر چند معمولا قدهای متوسط یا کوتاه خواهند داشت.

پیوند کلیه در این بیماران قابل انجام است ؟

در اکثر این بیماران کارکرد کلیه تا بزرگسالی حفظ شده و نیازی به پیوند کلیه نخواهند داشت .در تعداد محدودی که کارکرد کلیه بتدریج کاهش پیدا میکند پیوند کلیه بسیار موثر بوده و عود بیماری در کلیه پیوندی نخواهیم داشت .

نکته مهم:

در مواردی که بیماری خفیف بوده یا تحت کنترل میباشد امکان دارد ایجاد یک موقعیت استرس زا باعث شعله ور شده علایم بشود.

در موقعیت های استرس زا، الکترولیت های خون می توانند به سرعت تغییر کنند، نیاز به درمان سریع داخل وریدی دارند. موقعیت‌های استرس‌زا می‌تواند شامل  جراحی، ضربه یا تروما، عفونت یا فرضا بروز بیماری دیگری  باشد.

 

کپی برداری و اشتراک این مطلب در صورت ذکر منبع و نام نویسنده بلامانع است.

دکتر زهرا پورنصیری- فوق تخصص کلیه و مجاری ادرار کودکان و نوجوانان